La Facoemulsificación (F/E), tal como es hoy se debe, sin duda, a la idea y al instrumento original, pero considerablemente más a las muchas y muy ingeniosas aportaciones que en diferentes momentos, y con finalidades varias, se fueron entrelazando entre sí a lo largo de estos 40 años, dando lugar a una serie de innovaciones técnicas, cuya paternidad es, con frecuencia, difícil de establecer.

En 1965 Charles Kelman, un emprendedor y florido oftalmólogo de Nueva York (era buen saxofonista y piloto de aviones y helicópteros), consiguió una ayuda de 250.000 dólares (equivalentes a unos dos millones de dólares actuales) para investigar, con límite de tiempo fijado en dos años, un procedimiento que permitiese hacer la cirugía de la catarata a través de muy pequeña incisión de la cubierta córneo-escleral y en forma ambulatoria. Tras probar gran variedad de instrumentos y haber consumido la mayor parte del plazo sin hallar solución, se dirigió a Antón Banko un ingeniero e inventor esloveno radicado en Nueva York y que entonces trabajaba para la compañía Cavitron que se dedicaba a instrumentos de ultrasonido para uso dental. Si previamente pasó por el dentista o no, es debatible, pues existen las dos versiones. Más tarde Banko fundó su propia compañía «Surgical Design» que construyó facoemulsificador muy estimable.

Anton Banko y Charles Kelman solicitaron patente sobre el procedimiento el 25 de julio de 1967, solicitud en la que figuraba como primer autor Anton Banko (1) y que se refería a «un instrumento para desmenuzar y aspirar material no deseado, especialmente útil para cirugías como la eliminación de la catarata». Casi al mismo tiempo publicaron un artículo (2) en American Journal of Ophthalmology, éste más concretamente referido a cataratas y en el que Kelman figura como primer autor.

Siempre sospeché que Banko había jugado un papel muy relevante en el diseño de un instrumento y procedimiento que revolucionaba las maneras de aspirar usadas en la Oftalmología de entonces, para cataratas traumáticas y congénitas, tan nuevo era el propio sistema de irrigación-aspiración que nos llenaron la cabeza de multitud de cánulas, burdas copias de eficacia muy inferior. Aunque de la existencia de esa patente me enteré hace poco (en la ponencia de Lorente y Mendicute), siempre sospeché que ese imaginativo ingeniero fuese el que había introducido la mayor parte de tales cambios, que implicaban gran conocimiento de la micromecánica y de la fluídica.

A lo largo de los años 70, Kelman siguió mostrando, mundo adelante, su sugerente cirugía, pero los resultados postoperatorios fueron tan persistentemente malos, que dieron lugar a un rechazo universal de esta técnica, rechazo que duró muchos años.

El dilema inicial fue cómo manejar el núcleo, Kelman, con capsulotomo de gran tamaño y riego, hacía una gran capsulotomía «en árbol de navidad» para manejar mejor el núcleo, como aún así no conseguía emulsificar el núcleo sin romper la cápsula posterior, optó pues por el mal menor, llevar el núcleo a cámara anterior, lo que era facilitado por la gran capsulotomía y emulsificarlo allí, lo que sin viscoelásticos afectaba demasiado al endotelio corneal.

Tras 8 años de continuos fracasos, la facoemulsificación resucitó, en 1975, en el Oeste Americano gracias a una brillante innovación de John H. Little (Oklahoma) «la capsulotomía circular en abrelatas». Era la primera vez en la historia de la Oftalmología que se hacía una capsulotomía circular, a partir de múltiples y muy pequeñas incisiones radiales de la cápsula anterior formando un círculo y que se diferenciaba de la de «árbol de navidad» no sólo por ser circular, sino porque: 1) su borde tenía dientes de sierra muchísimo más pequeños; 2) el círculo descrito era más central, visible y alejado del ecuador capsular; 3) cuando al manipular el núcleo se llegaba al límite de su elasticidad, los extremos de varios dientes de sierra se rasgaban al tiempo, con lo que se evitaba que uno solo se desgarrase más profundamente y alcanzase la cápsula posterior. Hechos que permitieron manipular el núcleo en plano pupilar con mucho menor daño al epitelio corneal que cuando Kelman lo hacía en cámara anterior.

Sin embargo, debido al absoluto y universal rechazo a la F/E, la idea de Little no salió del Oeste Americano durante un lustro. Mientas tanto en Los Ángeles, tanto Kratz como Sinskey, pudieron hacer así facoemulsificación sistemáticamente y Shearing en Las Vegas (1978), la combinó con una pequeña lente intraocular de tres cuerpos, similar a una de las ideadas para cámara anterior por Joaquin Barraquer. Shearing la llamó «a practical posterior chamber lens» pues se conjugaba bien con la capsulotomía circular y con la pequeña incisión de la F/E, pues la abertura adicional necesaria para su inserción exigía poco más que los 5 mm de la porción óptica de esta lente y no los 10 mm necesarios para dar salida al núcleo, como se precisaba en la extracción extracapsular.

La capsulotomía en abrelatas asociada a la lente de Shearing, hizo posible que en 1979, entre la incredulidad general, Kratz y Sinskey presentaran magníficos resultados de la F/E en la Academia Americana de Oftalmología de San Francisco. Yo mismo, espoleado por la curiosidad y lo convincente de sus palabras e ilustraciones, viajé a Los Ángeles al finalizar ese Congreso, comprobando los buenos resultados postoperatorios de Kratz, lo que dio pie a que año y medio después introdujera yo en España la F/E. En marzo de 1981, organicé en el Instituto Oftálmico Nacional una demostración «a la que fueron invitados», y vinieron, todos los catedráticos de España. Actuaron como cirujanos Shearing y Demeler y uno de los aparatos usados se quedó en el Instituto. Al día siguiente operé yo mi primera F/E, asistido por el experto de «Cavitron» Rusty Rodgers. Mi experiencia con la vitrectomía hizo para mí sencilla la bimanualidad de la F/E.

Dice Andrés Coret, en la ponencia de la SEO de este año (3), que interrumpí el uso de la F/E por el tamaño de las lentes rígidas. Nada más lejos de la verdad; dado el clima de absoluto rechazo reinante, realicé en primer lugar comparaciones con extracciones «in toto» y con extracapsulares planeadas. Una vez comprobada la validez de la F/E en plano irídeo, por supuesto con capsulotomía circular en abrelatas, pasé a usarla con lentes duras, redondas y ovales, pues las plegables válidas vinieron bastantes años después. Llevo 28 años haciendo ininterrumpidamente Facoemulsificación.

Pero la capsulotomía circular en abrelatas, no resolvía el problema de la inserción de ambos hápticos en saco. Los más de los cirujanos afirmaban poner el 90% de las lentes en saco capsular, Apple demostró en ojos de autopsias que solamente el 10% de los ojos implantados, tenían ambos hápticos en saco. Este reto fue enfrentado por mí utilizando la cilioscopía de indentación (que yo había puesto en práctica con otros fines) y que me permitía ver los procesos ciliares, el ecuador de la cápsula y la posición del háptico, semanas después de la intervención. Los casos en los que al implantar la lente aparecía un pliegue de la cápsula posterior, tenían siempre ambos hápticos en saco capsular y viceversa, si no había pliegue, al menos un háptico estaba en surco por mala inserción o se había escapado del saco, debido a la existencia de desgarros de la cápsula anterior.

Lo que hoy es obvio, pertenecía entonces a lo desconocido. La contrapresión entre los hápticos, que estiraban el saco capsular en ese eje, y el propio saco capsular que doblaba los hápticos hacia dentro, daba lugar a varios signos visibles de que la LIO estaba firmemente sujeta y centrada, por la contrapresión dentro del saco capsular. El primero y más visible de ellos era el pliegue de la cápsula posterior, que fue conocido como signo de Domínguez. Un segundo signo, producido por la contrapresión que doblaba los hápticos hacia dentro (cuando éstos eran largos y en «J ») era la aparición de la punta de los mismos en el área pupilar. El tercer signo, más aparente en capsulorrexis que en la capsulotomía en abrelatas, responde a ese estiramiento del saco capsular (fig. 1).

Fig. 1. Signos de contrapresión entre saco capsular, que se distiende, y los hápticos de la LIO (de la época) que se contraen, en el mismo acto quirúrgico. 1.º pliegue de cápsula posterior; 2.º aparición de los extremos de los hápticos en área pupilar; 3.º ovalización de la abertura circular (con capsulorrexis es más aparente que con abrelatas).

Esto signos míos, pusieron por primera vez a disposición de los cirujanos de cataratas, la capacidad de saber, en el propio acto quirúrgico, que ambos hápticos estaban situados dentro del saco capsular, mantenidos firmemente en su sitio por el anillo capsular anterior (línea que une los extremos distales de los dientes de sierra de la capsulotomía) y que actúa como el cierre de una bolsa, que impide salir a su contenido. Me costó años darle sentido a mis observaciones pero cuando lo logré, coincidió en el tiempo con la descripción y uso de la capsulorrexis, un método que no sólo simplifica la inserción de la lente en saco, sino que tiene muchas otras virtudes. Ello impidió que mi hallazgo fuese universalmente reconocido, una merma para mi ego, sobradamente compensada por el beneficio recibido por nuestros pacientes.

Aunque la capsulotomía circular en abrelatas dio validez formal a la F/E como procedimiento de operar las cataratas, su difusión se redujo a unos pocos que, con mayor o menor fe, creímos en ella. Por el contrario la capsulorrexis circular continua (CCC) fue el epicentro del terremoto que llevó la F/E a ser un procedimiento universal. Su paternidad es debatible, cosa inevitable al carecer de un sistema de patentes previas. Podemos observar que las innovaciones sencillas de practicar, producen una serie de coincidencias, que no se producen en las innovaciones de realización compleja. Publicar es sencillo para unos y difícil para otros, y los trámites antes de la publicación son tan largos que dan pie a filtraciones. A todos nos gusta tener algo que decir, desde un residente charlando con otros residentes, hasta un árbitro que revisó un artículo para su publicación, pueden irse de la lengua con consecuencias no imaginadas.

Según Apple los primeros en hacer la CCC, fueron Stein y Fercho, técnica que más tarde Fercho presentó al Congreso de Cataratas de Welsh en Houston en 1986.

En 1985 Neuhann presenta una película al Congreso de la Sociedad Alemana de Oftalmología y es el autor que tiene la primera publicación mundial en el Klin Monatsbl de 1987 «Theorie und operationstechnique der Capsulorrexis». En 1987, Shimizu presenta una película al Congreso Japonés de Oftalmología «capsulorrexis circular».

En 1985 Gimbel presenta una película al Congreso Americano de Imp Intraoc y el mismo año una entrevista a Ocular Surgery News, pero no publica hasta 1990 en J Cat Refr Surg con un título que sugiere realización en dos tiempos. En el J Cat Ref Surg de 1990 y en publicación conjunta Gimbel y Neuhann acuerdan llamarle «capsulorrexis continua circular» nombre que por largo ha tenido menos éxito que sus siglas: CCC.

Las razones que hicieron la capsulorrexis tan importante son muchas:

1) Hizo fácil lo que era difícil: la inserción intra-sacular de la lente; 2) con ello mejoró mucho su centrado; 3) haciendo más regular el anillo capsular anterior, mejora su soporte antero-posterior, lo que permite mejorar los cálculos refractivos; 4) el anillo capsular anterior mantiene una gran elasticidad durante la cirugía, permitiendo maniobras que antes y después fueron descritas, como la hidrodisección (Faust 1984), la subsiguiente rotación del núcleo, el tallado profundo de Gimbel (1987), la división en cuatro «in situ» de Sheperd (1990); la hidrodelineación de Anis (1991) y por supuesto nuevas formas de efectuar la F/E como las microincisionales biaxiales actuales que dependen también de la elasticidad del borde capsular para su ejecución.

Tal ha sido el éxito de la Facoemulsificación que no solamente la catarata es la cirugía más frecuente en toda la medicina, sino que, por su bajo número de complicaciones a medio plazo, el vaciamiento del cristalino transparente se emplea ya para corregir los defectos de refracción y la presbicia.

En resumen, podemos decir que tras el elaborado hallazgo inicial de la instrumentación necesaria, el éxito y progreso de la Facoemulsificación han girado no en torno de la pequeñez de la incisión córneo-escleral, como fue su propósito de origen, sino alrededor de la forma de abrir el saco capsular. Tanto que hoy podemos catalogar sus edades evolutivas de acuerdo con la forma de abrir la cápsula anterior.