Entre los retos quirúrgicos afrontados por el cirujano de cataratas, la pupila miótica es probablemente el obstáculo más común, así como la condición asociada con mayores posibilidades de complicaciones intra- y postoperatorias (fig. 1).

Fig. 1.

Un requerimiento quirúrgico fundamental en la facoemulsificación es obtener una dilatación pupilar adecuada que nos permita realizar correctamente la capsulorrexis y que ésta sea de un tamaño adecuado, ver bien durante la hidrodisección-hidrodelaminación, facilitar las maniobras durante la facoemulsificación y conseguir la correcta colocación y estabilidad de la LIO.

Obtener una buena midriasis reduce significativamente el riesgo de estas complicaciones y permite al cirujano realizar una facoemulsificación más segura.

Hace años las cirugías de cataratas en pupilas estrechas provocaban frecuentemente alteración y deformidad del iris, con sus correspondientes consecuencias estéticas y repercusión funcional.

Dado que los pacientes con pupilas pequeñas tienen un riesgo significativo, resulta prioritario en estos casos planificar especialmente la cirugía, hay que «individualizar» cada proceso. Los objetivos principales que se persiguen en el manejo de la pupila estrecha son: conseguir una pupila de tamaño adecuado durante la facoemulsificación, mantener la reactividad pupilar, respetar el contorno pupilar y obtener un resultado visual óptimo.

Las estrategias para «agrandar» la pupila dependen de varios factores (fig. 2).

Fig. 2.

No existe una recomendación universal y única. La técnica ideal para la dilatación mecánica intraoperatoria de la pupila sería aquella que cumpliera los siguientes criterios: efectiva, segura, rápida, práctica y económica. En definitiva deberíamos conocer qué tamaño pupilar es suficiente para realizar la cirugía de catarata en cada caso individual.

En la figura 3, se detallan las principales causas de pupilas estrechas.

Fig. 3.

Especial relevancia ha cobrado desde hace unos años el síndrome del iris flácido intraoperatorio (IFIS, Intraoperative Floppy Iris Syndrome), cuyas principales características se detallan en la figura 4.

Fig. 4.

Además de estos hallazgos típicos en el IFIS se observa una dilatación pupilar incompleta en respuesta a los midriáticos preoperatorios, una mala respuesta a las técnicas de «stretching» sobre la pupila y una reacción pupilar muy rápida y excesiva a la acetilcolina intracamerular.

También se han descrito mayor incidencia de complicaciones quirúrgicas como atrofia de iris, rotura capsular, pérdida vítrea e iridodiálisis parcial con hemorragia en C.A.

Los principales fármacos y situaciones relacionadas con el IFIS se detallan en las figuras 5 y 6.

Fig. 5.

Fig. 6.

El objetivo fundamental de esta presentación es mostrar las características de los principales sistemas de expansión pupilar mecánica (anillos) que pueden ser utilizados en cirugías de catarata con síndromes de IFIS y otras situaciones con pupilas estrechas, destacando sus ventajas e inconvenientes.

Estrategias de dilatación pupilar mediante anillos de expansión iridiana

En la figura 7 podemos ver los diferentes métodos para dilatar pupilas estrechas. En ocasiones, y dependiendo de la causa que origina la mala dilatación previa a la cirugía, es suficiente con forzar la midriasis con fármacos intracamerales, con la utilización de viscoelásticos de elevado peso molecular, o con maniobras quirúrgicas que liberan sinequias posteriores o disecan las membranas rígidas que limitan la abertura pupilar.

Fig. 7.

En otras situaciones, especialmente con iris rígidos (mióticos, pseudoexfoliación, sinequias…) pueden ser útiles las técnicas de stretching o las esfinterotomías. Tienen el inconveniente de que dañan permanentemente el esfínter del iris (con frecuencia micro-roturas no controladas), aunque casi siempre son estética y funcionalmente insignificantes. Ocasionalmente provocan sangrado y dispersión de pigmento y requieren múltiples maniobras en cámara anterior, con el consiguiente riesgo de daño endotelial corneal.

Ante una situación de dilatación insuficiente tras protocolo de midriasis preoperatoria, ineficacia de las técnicas de stretching u otras, estarían indicados los dispositivos de dilatación mecánicos. El resultado cosmético es mucho mejor. De forma general existen dos sistemas: por un lado los ganchos retractores de iris y por otro los anillos de dilatación pupilar.

Los primeros son muy útiles en cirugía de cataratas con IFIS, donde están especialmente contraindicadas otras maniobras de dilatación, en este caso se recomienda una colocación en forma romboidal con un gancho subincisional para evitar el prolapso del iris (fig. 8). Los ganchos retractores son flexibles, más económicos que los anillos, están fabricados con diferentes materiales (Nylon 5-0, Polipropileno azul, PMMA…), y su uso está ampliamente extendido ya que se utilizan desde hace más de 15 años en cirugías de cataratas complicadas.

Fig. 8.

En cuanto a los anillos de dilatación pupilar o expansores pupilares podemos ver las características principales en la figura 9 y los diferentes modelos que existen en la figura 10.

Fig. 9.

Fig. 10.

El anillo de Siepser apenas tuvo difusión, y apenas hay publicaciones científicas sobre su uso.

Dilatador pupilar Morcher-5S

Está hecho de PMMA, es muy rígido, y tiene el inconveniente de que puede rotar durante la cirugía. Colocarlo en su posición «estable» consume tiempo, es más difícil de introducir por incisiones menores de 2,4-2,2, y puede insertarse a través de 2,5 mm con el «Inyector de dilatador pupilar GEUDER». Conserva, al igual que el resto de anillos, el tamaño pupilar normal, la forma y la función postoperatoriamente (figs. 10 y 11).

Fig. 11.

Perfect-Pupil® inyectable

Es probablemente el más popular de los anillos de dilatación pupilar, especialmente en otros países. Parecido al anterior, rígido y voluminoso, presenta un «brazo» que permanece por fuera de la incisión y facilita su extracción. Está hecho de poliuretano, fácil de insertar con el inyector «Perfect Pupil», mantiene la pupila dilatada ª 7 mm durante la cirugía, y evita el bamboleo y la flaccidez del iris en los 315º que sujeta, al igual que el Morcher 5S.

Expansor pupilar de GRAETHER

Compuesto de silicona, por lo que es más flexible que los otros dilatadores, es fácil de usar cuando se ha adquirido cierta práctica. Tiene más apoyos que otros dilatadores, ya que es un «raíl» continuo, con una unión a modo de tirante que se tensa en la zona de la incisión principal, que es la que da forma circular al expansor y consigue una dilatación de ª 6,5 mm, y que facilita enormemente su extracción con simplemente traccionar de ella (figs. 10 y 11).

Anillo de Malyugin

Compuesto de polipropileno 5-0, se trata de un ingenioso anillo de forma cuadrangular con cuatro bucles en sus esquinas para anclarlos en el esfínter pupilar (figs. 10 y 11).

Es muy efectivo, proporciona una sujeción «cuidadosa» del iris con un estiramiento bien distribuido por la posición equidistante de los bucles, su implantación es poco traumática y no requiere incisiones adicionales. Es muy estable en todas las fases de la faco y consigue una dilatación adecuada para las maniobras quirúrgicas. Se implanta y explanta con el mismo inyector, aunque también puede extraerse con una pinza, con la precaución de facilitar el acoplamiento de los bucles cuando se pliega con la ayuda de un manipulador a través de la paracentesis.

Es muy útil en pacientes en los que no pueden realizarse maniobras de corte o rotura del esfínter iridiano, como sucede en los cuadros de IFIS. En estos casos es un sistema rápido, cómodo y muy efectivo, y supone una gran ayuda en este tipo de cirugías complicadas (figs. 12 y 13).

Fig. 12.

Fig. 13.

En definitiva, los diferentes sistemas de retracción-dilatación iridiana consiguen una dilatación adecuada para realizar la facoemulsificación. Cuando se usan adecuadamente proporcionan gran seguridad en la cirugía, y evitan el bamboleo y la flaccidez del iris en los cuadros de IFIS. Además conservan el tamaño pupilar normal, la forma y la función postoperatoriamente. Tienen el inconveniente de que en ocasiones son difíciles de manejar y pueden provocar daño en estructuras intraoculares, especialmente el endotelio corneal, y que deben ser extraídos al finalizar la cirugía.