Resumen

Objetivo: Evaluar la eficacia del tratamiento en la uveítis asociada a la artritis idiopática juvenil.

Métodos: Revisión retrospectiva del tratamiento, de la agudeza visual, de las complicaciones oculares y sistémicas y de las recidivas de 20 pacientes con uveítis asociada a artritis idiopática juvenil vistos entre el año 1998 y el 2008.

Resultados: Se incluyeron 14 niñas y 6 niños de edades comprendidas entre 2 y 14 años (edad media de 6,2 años) con artritis idiopática juvenil de inicio oligoarticular. La edad media de inicio de la artritis fue de 2,33 años y de la uveítis de 5,1 años. El 63% eran ANA positivos. 17 pacientes estaban con Metotrexato a dosis bajas y 9 de ellos con Adalimumab. Ante un brote de uveítis se añadía tratamiento tópico con corticoides y cicloplejia. La agudeza visual fue de 20/20 en el 94,7% de los casos. El 30% presentaba sinequias posteriores, el 10% cataratas subcapsulares posteriores y el 5% edema macular. No se hallaron casos de glaucoma ni fueron descritos efectos secundarios sistémicos. Estos porcentajes de complicaciones son menores que los descritos en la literatura. El número de brotes por año en los casos tratados con Adalimumab pasó de 6,67 a 0,7 brotes anuales.

Conclusión: Un adecuado control de los pacientes afectos de uveítis asociada a artritis idiopática juvenil mediante inmunomoduladores como el Metrotexato o en casos resistentes con fármacos anti-factor de necrosis tumoral como el Adalimumab permite mejorar el pronóstico visual de estos pacientes, con unos márgenes de seguridad altos.

Introducción

La artritis idiopática juvenil (AIJ) es la enfermedad sistémica que con más frecuencia se asocia a las uveítis en la infancia, siendo la causa de hasta el 80% de las uveítis anteriores pediátricas (1). Alredor de un 30% de los pacientes afectos por AIJ, especialmente si son niñas con artritis de tipo oligoarticular (2) de inicio antes de los 5 años de edad y particularmente si son anticuerpos antinucleares positivas, presentarán una uveítis anterior dentro de los 4 años posteriores al diagnóstico de su artritis (3). Se trata de una uveítis anterior crónica, bilateral, asintomática y habitualmente no-granulomatosa (4) con alta morbilidad. Clásicamente la uveítis por AIJ se asociaba con agudezas visuales incapacitantes hasta en un 30% de los casos y con ceguera en un 10% de los pacientes. Entre los factores que se han relacionado con la severidad de la uveítis y por lo tanto con el mal pronóstico de ésta, se incluyen: duración de la uveítis, lapso de tiempo reducido entre el diagnóstico de la artritis y el inicio de la uveítis, el retraso entre el diagnóstico de la uveítis y la remisión del paciente al centro de referencia para tratamiento, tener los anticuerpos antinucleares positivos, la presencia de «flare» en cámara anterior mayor o igual a 1+ y la existencia de sinequias posteriores al diagnóstico (5). Entre las medidas que se barajan para reducir la morbilidad del proceso están la pronta remisión al especialista, el seguimiento cada 8 semanas de las uveítis asintomáticas y un tratamiento inmunosupresor temprano en los casos requeridos. El propósito de este estudio es analizar la eficacia del tratamiento que se realiza en nuestro centro a la hora de reducir las complicaciones y mantener la agudeza visual en los casos de uveítis asociada a artritis idiopática juvenil.

Material y métodos

Se procede a la revisión retrospectiva de 20 casos de uveítis asociada a artritis idiopática juvenil vistos en nuestro centro de 1998 al 2000. Los criterios de inclusión son los siguientes: tener menos de 16 años, estar diagnosticado de AIJ por un reumatólogo pediátrico, padecer una inflamación ocular acorde con la uveítis asociada a AIJ y haber realizado un seguimiento continuado en el servicio de oftalmología de nuestro centro. Aquellos pacientes que no cumplían estos criterios fueron excluidos. Las variables analizadas fueron las siguientes: el sexo, la edad de inicio de la artritis, la edad de inicio de la uveítis, la existencia o no de anticuerpos antinucleares, los tratamientos realizados, la duración del seguimiento de cada paciente, la severidad del cuadro al inicio, la agudeza visual final, las complicaciones oculares, el número de brotes siguiendo los criterios establecidos por el «SUN» (Standardization of uveitis nomenclature) (6) antes y después del tratamiento con Adalimumab. Se consideraba que una uveítis era severa al inicio si presentaba sinequias posteriores, un Tyndall de 4+, hipopión, flare de 1+, hiperemia o una presión intraocular menor de 10 mmHg. Entre las complicaciones mencionar la catarata, la hipertensión ocular (>21 mmHg), las sinequias posteriores, la queratopatía en banda, la maculopatía y la hipotonía (<5 mmHg). Entre los tratamientos inmunosupresores se incluyen el metrotexato, el etanercept, el adalimumab y la hidroxicloroquina. Como escalera terapéutica, ante un brote de uveítis se instilaba gotas de corticoides (prednisolona) y midriáticos (tropicamida en general, ciclopléjico en caso de sinequias). De no responder al tratamiento tópico o en caso de brotes continuados o ante la aparición de complicaciones y dependiendo de la medicación de cada paciente, se pasaba al escalón terapéutico siguiente: una corta pauta de corticoides sistémicos (inferior a 3 meses) y/o Metrotexate 15 - 20 mg/m 2 /semanal (7). Como último escalafón terapéutico se utilizaba el Adalimumab (Humira) 40 mg/m 2 /1-2 semana subcutáneo. Cabe reseñar que varios pacientes debido a la progresión de su artritis estaban ya con uno y/u otro inmunosupresor. El Etanercept (Enbrel) era sustituido generalmente por el Adalimumab en los casos de uveítis asociadas a artritis debido a su falta de eficacia en estos casos (8) e incluso la aparición de nuevos casos/brotes bajo tratamiento (9).

Resultados

De los 20 pacientes afectos de uveítis asociada a artritis idiopática juvenil, 13 (70%) eran mujeres, 18 (90%) de los pacientes padecían una artritis de inicio oligoarticular y 14 (70%) eran anticuerpos antinucleares positivos (tabla I). La edad media de inicio de la artritis de 28,05 meses (2,33 años) y la de la uveítis, 62 meses (5,1 años). El seguimiento de los pacientes se realizó durante una media de 4 años y en 17 (85%) de los niños se llevó a cabo desde el diagnóstico de la AIJ. 17 (85%) pacientes estaban con metrotexate, de los cuales 7 (41,1%) lo tenían pautado antes del inicio de la uveítis por causas articulares. De entre los pacientes bajo tratamiento inmunosupresor, 9 (52.9%) recibían además un fármaco anti-factor de necrosis tumoral (88% Adalimumab).

En cuanto a los pacientes que presentaron una uveítis severa al inicio, 4 (20%) presentaban sinequias y 2 de ellos asociaban además una presión intraocular mayor de 21 mm Hg.

Por otro lado, 6(30%) pacientes presentaban sinequias, aunque 4 (66%) las tenían ya al inicio sin evolución posterior, por lo tanto sinequias de novo bajo tratamiento sólo las presenciamos en 2 (10%) de los casos. Tan sólo 2 (10%) pacientes presentaron cataratas de tipo subcapsular posterior, no susceptibles de tratamiento. Ningún paciente presentó glaucoma o aumento de presión intraocular por encima de 21 mm Hg de forma mantenida [sí que hubo 3 (15%) pacientes con PIO>21 mmHg asociada a corticoides tópicos que respondieron a la bajada de esteroides y adopción de nuevas medidas terapéuticas]. 3 (15%) pacientes tenían queratopatía en banda y 1 (5%) paciente con uveítis bilateral de larga evolución, en tratamiento con corticoides sistémicos y Metrotexate desarrolló edema macular bilateral, por lo que se le pautó Adalimumab con total resolución del cuadro en ambos ojos. No se observaron casos de papilitis ni de hipotonía persistente. El 94,7% de los pacientes mantuvieron agudezas visuales de 20/20 y el 5,3% restante agudezas visuales por encima de 20/50. El número de brotes por año en los casos tratados con Adalimumab pasó de 6,67 a 0,7 brotes anuales.

Discusión

La uveítis asociada a la artritis idiopática juvenil es una de las uveítis con peor pronóstico visual en general por su alta tasa de complicaciones. Si bien en los últimos tiempos parece ser que el porcentaje tanto de complicaciones como de ceguera ha disminuido, los números siguen siendo preocupantes. Kumpx refiere que el 64% de sus pacientes con uveítis asociada a AIJ presentan cataratas, el 20% glaucoma, el 56% sinequias, el 48% queratopatía en banda, el 26% maculopatía, el 10% hipotonía, el 3% papilitis y otro 3% desprendimiento de retina. Reseñar que hasta el 73% de sus pacientes estaban bajo tratamiento inmunomodulador incluido fármacos anti-factor de necrosis tumoral. En nuestro estudio hasta el 85% de los pacientes están bajo tratamiento inmunosupresor, probablemente porque a nuestro hospital se remitan casos complejos de AIJ. Sin embargo, no indica si esos porcentajes de complicaciones varían según si los pacientes han sido seguidos desde el diagnóstico de la AIJ en su centro o no. En este estudio no hay que olvidar que el 85% de los pacientes incluidos han sido seguidos desde el inicio del diagnóstico de su uveítis en nuestro centro. Edelsten (11) recoge la tasa de complicaciones asociadas a uveítis por AIJ editadas en diferentes artículos (Smiley 1974, Chylak 1977, Kanski 1977, Cassidy 1977, Wolf 1987, Foster 1992, Tugal-Tutkun 1996) y las compara a las suyas propias hallando una disminución en la tasa de complicaciones en su serie en especial en el grupo que ha sido seguido y tratado desde el principio en su centro («Standard cohort»), además refiere que el hecho de que una uveítis sea considerada como severa al inicio (definido por la presencia de sinequias) resulta un factor determinante en el pronóstico de la uveítis. Concluye que la única manera de disminuir el número de uveítis de inicio «severo» es con el diagnóstico precoz tanto de la AIJ como de la uveítis, insistiendo en la necesidad de screening adecuado y temprano de la uveítis tras el diagnóstico de la uveítis. En nuestro estudio hasta el 20% presenta un inicio severo al diagnóstico; Edelsten refiere un 16% en su serie de casos. Woreta (12) estudia la tasa de complicaciones de las uveítis asociadas a la AIJ al inicio del seguimiento en su centro. Encuentra un 22,5% de cataratas, 15,3% de glaucomas y 27,5% de sinequias al inicio, con agudezas visuales menores de 20/50 en el 36,4% de los casos y menores de 20/200 en 23,7% de los pacientes. Refiere que la presencia de inflamación al diagnóstico aumenta 4 veces el riesgo de desarrollar complicaciones oculares en estos pacientes. Otro factor de riesgo que recalca es el retraso en la remisión del paciente al centro de referencia. Además subraya que una actividad mantenida (un Tyndall > 0,5+) durante el seguimiento está asociado con un incremento en el riesgo de ceguera y baja agudeza visual final. Propone como objetivo del tratamiento la completa supresión de la inflamación intraocular o como dijo Foster (13) «tolerancia inflamatoria 0». Refiere además que el uso de fármacos inmunosupresores parece reducir el riesgo de las complicaciones oculares. Yu (14) estudia cómo el uso de inmunomoduladores en estadíos tempranos de la uveítis se asocia con agudezas bilaterales iguales o mejores que 20/30. En nuestro estudio, la incidencia de complicaciones es inferior a la hallada en la bibliografía (tabla II) si comparamos los porcentajes de cada complicación con los obtenidos en diferentes series de casos con tiempo de seguimiento y características comparables (salvo por el número de pacientes) y pese a que hasta un 20% de los casos tiene una uveítis al inicio considerada como severa. También las agudezas visuales se mantienen en su mayoría por encima de 20/50. Tal vez esto pueda explicarse debido al seguimiento estricto desde el inicio del diagnóstico de la AIJ, al tratamiento precoz con inmunomoduladores en la mayoría de nuestros pacientes y al objetivo que tenemos de «tolerancia inflamatoria O». A este propósito, la introducción de los factores anti-factor de necrosis tumoral parece querer marcar un antes y un después en el tratamiento de la uveítis asociada a AIJ refractaria a tratamiento (15-17). En particular, el Adalimumab (Humira) al ser un anticuerpo monoclonal recombinante humano con una vía de administración subcutánea podría tener ciertas ventajas frente al Infliximab (18). Humira parece ser eficaz en el tratamiento de las uveítis asociadas a AIJ que no han respondido a otros tratamientos (19), incluso a otros fármacos anti-TNF, por lo que ha sido aprobado por la FDA para este fin. En este este estudio, el Adalimumab disminuye considerablemente el número de brotes por año de uveítis asociada a la AIJ, aunque habría que comprobar su eficacia a largo plazo y en un número mayor de pacientes. Por último, comentar que aunque el efecto secundario más frecuente del Adalimumab es picor/escozor a nivel del sitio de la inyección, se asocia potencialmente con un aumento del riesgo de linfomas y la exacerbación de infecciones por micobacteria como el M. tuberculosis (20), por lo que conviene establecer cuidadosamente las indicaciones de uso del Humira.

Conclusión

Un adecuado seguimiento y control estricto y precoz de los pacientes afectos de uveítis asociada a artritis idiopática juvenil mediante inmunomoduladores como el Metrotexato o en casos resistentes con fármacos anti-factor de necrosis tumoral como el Adalimumab permite disminuir la incidencia de complicaciones y mejorar el pronóstico visual de estos pacientes, con unos márgenes de seguridad altos.