La toxina botulínica (TB) fue ideada y propuesta como primera indicación clínica para el tratamiento de las parálisis oculomotoras, con el fin de prevenir la contractura. Como todo tratamiento evoluciona con los años y en el momento actual podemos decir que tiene unas indicaciones mucho más concretas. Algunas indicaciones son motivo de controversia como por ejemplo la eficacia real de la toxina botulínica en las parálisis agudas (porcentaje de corrección total frente a un grupo control no tratado) la mejoría de la contractura, así como los inconvenientes que se presentan. Voy a desarrollar las ventajas de su utilización aunque no la utilizo en todos los casos.

Podemos dividir las indicaciones en:

1. Parálisis (adquiridas recientes (< 3-4 meses).

2. Parálisis subagudas (4-8 meses).

3. Paralisis Crónicas.

   a) Pacientes no operados.

   b) Asociado a Cirugía.

   c) Pacientes ya operados.

4. Ventajas/Inconvenientes en relación con el nervio paralizado.

1. Parálisis adquiridas recientes

En esta fase tenemos una desviación secundaria a la parálisis y una limitación del movimiento del músculo paralítico que mejora espontáneamente en alrededor del 75% de los casos (enorme variabilidad en relación a la etiología).

Objetivos:

1. Disminuir la contractura: Cuando un músculo se paraliza el antagonista se vuelve hiperfuncionante y se contractura. Este tiempo es muy variable y no es fácil precisar el grado de contractura sólo con la ducción pasiva. No existen estudios que determinen realmente si prevenimos la contractura, pero en clínica observamos que hay pacientes con parálisis aparentemente estables y que se recuperan inmediatamente tras la inyección (desviaciones en las que el factor residual era la contractura).

2.  Aumentar la tasa de pacientes totalmente recuperados:

a) Vía disminución de la contractura y con ello el estrabismo residual.

b) Mediante inyección con técnica inervacional que favoreciera la estimulación y recuperación del músculo parético.

c) Aunque hay muchos estudios que refieren las ventajas y superioridad del tratamiento con TB frente a la abstención, los estudios prospectivos realizados de JP Lee (1995) y J. Holmes (2000 solo en traumáticas) refieren que no existe diferencias significativas entre el uso de la TB precoz frente al tratamiento conservador. Hay críticas importantes publicadas en relación a la estadística, la selección de pacientes y a la evaluación de la limitación de la abducción por diferentes centros (dato no comparable en estudios multicéntricos).

Posteriormente Hung en otro estudio prospectivo randomizado (5) encuentra diferencia en el tratamiento de las formas severas (a favor del grupo tratado con TB). La realidad es que debido a la alta tasa de recuperación espontánea y la variabilidad de la intensidad de la parálisis no se demuestra claramente la diferencia y la experiencia clínica de los estrabólogos hace que se sigua utilizando por muchos expertos en el VI par y en el IV par inyectando los oblicuos inferiores o rectos inferiores y en algunos finalmente solo se necesita cirugía del oblicuo superior o ninguna.

3. Acortar el tiempo de recuperación: La desviación sabemos que se recupera progresivamente con la recuperación del músculo paralizado y además cede el espasmo o contractura. Con la inyección podemos acortar este tiempo que finalmente se va a traducir en confort para el paciente. Generalmente se esperaba 1-2 meses antes de inyectar, pero con el fin de acortar la recuperación se utiliza en parálisis vasculares o traumáticas en las que en los que en los controles quincenales estiman que la desviación va a durar mucho tiempo y siempre sopesándolo con las necesidades laborales y el impacto que le produce la produce la diplopía. En la imagen que les presentamos tenemos un paciente con una paresia vascular de 4 semanas de evolución con diplopía constante. A las 48 horas ya no ve doble (fig. 1 d) muy intermitentemente y se corrigió totalmente en una semana (fig. 1 e y f). Otros pacientes tratados quedan con un defecto de mucha menor intensidad 2 a 4 semanas y de la otra manera están muy invalidantes entre 1 a 3 meses y si son de etiología traumática pueden tardar 6 meses o más en recuperarse. Es importante utilizar dosis bajas de toxina botulínica e inyectar en la parte anterior del músculo para no tener más inconvenientes debidos a efectos indeseados [verticalismo, diplopía mayor por parálisis botulínica, ptosis (poco frecuente en adultos), molestias y estrés de la inyección aunque cada vez es menos dolorosa con nuevos sistemas de inyección , coste…]. Esta aplicación debe considerarse en niños pequeños que se encuentren en periodo sensible de perder binocularidad.

Fig. 1

4. Diagnóstico y tratamiento en casos complejos:

a) Diagnóstico de parálisis total frente a parcial: Hay casos que ha sido útil pero yo no lo utilizo actualmente ya que muchas contracturas precisan mucha inyección para relajarse. Tampoco la ducción pasiva es definitiva pero encuentro desproporcionado el beneficio para el paciente en la mayoría de los casos.

b) Tratamiento de pacientes con múltiples parálisis o cuadros bilaterales. (IV o VI + III)

2. Parálisis subagudas

a) Corregir una desviación residual pequeña debido a una contractura. En casos aislados la utilizamos con el fin de hacer un procedimiento inmediato, más simple y que no requiere preoperatorio. Si es de gran magnitud, la probabilidad de corrección es baja y finalmente acaban en cirugía y con TB solo les prolongamos el tiempo de espera.

b) Reducir desviaciones que no van a ser intervenidas en los siguientes meses.

c) Diagnóstico y Casos complejos (ver epígrafe anterior ej. IV par bilateral).

3. Parálisis crónicas

En general estas indicaciones no están en controversia.

a) Pacientes no operados: Poder corregir desviaciones de muy pequeña magnitud con leve limitación y sobre todo cuando no quieren operarse y podemos dejarlos sin prisma o con uno de menor intensidad.

b) Asociarlo a cirugía de trasposición muscular para permitir la cicatrización del proceso de traspocición relajando al mismo tiempo el músculo antagonista sin tener que retroinsertarlo (factor de incremento de riesgo del segmento anterior). Además no todos los pacientes necesitan dicha retroinserción. La inyección se puede hacer en el postoperatorio si es necesario.

c) En pacientes operados: Postoperatorio inmediato en recidivas precoces o para favorecer el efecto de la cicatrización en abducción en una trasposición al recto lateral o bien una hipercorrección vertical. En post-operatorios a largo plazo para reducir desviaciones o la magnitud del prisma.

Finalmente me gustaría destacar que la gran ventaja de la toxina botulínica es la posibilidad de tenerla en mente para utilizarla con sentido común en los pacientes de manera individual.