La migraña es una de las principales cefaleas primarias, que padece aproximadamente un 12% de la población general (1).

En un 60% de los casos hay un componente familiar, afectando a las mujeres 2-4 veces más que a los hombres, sobre todo en la edad fértil, por su gran influencia hormonal.

Las migrañas son con frecuencia un territorio común para los neurólogos y oftalmólogos: son muchos los pacientes con migrañas con aura que acuden al oftalmólogo en primera instancia y por otra parte, los recientes avances diagnósticos y terapéuticos en los mecanismos perpetuadores de la migraña en la región troclear, hacen necesario que tengamos un buen conocimiento clínico de las cefaleas.

Criterios diagnósticos de migraña

De acuerdo con los criterios de la IHS (Internacional Headache Society) de 2004, podemos dividir la migraña en los siguientes subtipos (2) (tabla I).

1. Migraña sin aura

Es un trastorno recurrente idiopático, manifestado en forma de crisis de entre 4-72 horas de duración.

El inicio de la migraña suele producirse antes de los 40 años, generalmente entre los 10-30 años. Suele mejorar con al edad y el 75% de las mujeres mejoran con la menopausia.

El dolor generalmente es unilateral, pero en los niños suele ser bilateral.

Puede desencadenarse por factores dietéticos ( tiramina, cafeína, alcohol), cambios en la presión atmosférica, factores psicológicos, hormonales, farmacológicos vasodilatadores… pero el principal factor es el STRESS y sobre todo el cese del mismo.

Son necesarios al menos 5 ataques que cumplan los siguientes criterios (tabla II).

2. Migraña con aura

Se manifiesta por crisis de cefalea acompañados de síntomas neurológicos originados en la corteza o tronco cerebral, que generalmente se desarrollan gradualmente durante 5-20 minutos y tienen una duración media inferior a 1 hora (tabla III).

Migraña crónica

Son episodios de cefalea que duran mas de 15 días al mes, durante mas de tres meses consecutivos, en ausencia de abuso de analgésicos.

En estos pacientes será necesario realizar tratamiento preventivo.

Status migrañoso

Son cefaleas que duran más de 72 horas a pesar del tratamiento. Suelen asociarse con el abuso prolongado de analgésicos.

Tratamiento sintomático de la migraña

1. Evitar los factores desencadenantes.

2. Tratamiento farmacologico:

– En crisis de migraña leve o moderada:

• AINE: Aspirina 500-1000 mg/oral, Naproxeno 500-1000 mg/oral, Ibuprofeno 600-1200 mg/oral, Diclofenaco sódico 50-100 mg./oral.

• Paracetamol: 1000 mg/oral.

– En crisis de migraña moderada-severa:

• Triptanes:

Son más eficaces al inicio del tratamiento, de forma precoz.

La forma oral no es adecuada cuando hay vómitos.

No deben usarse en asociación con preparados ergóticos y están contraindicados en casos de cardiopatía isquémica e HTA no controlada.

– Sumatriptan Inmigram ® : 50-100 mg/oral. Puede repetirse a las 2 h hasta un máximo de 300 mg/día. Por vía nasal en caso de vómitos 20 mgr, sin sobrepasar 40 mgr/día. Vía subcutánea: 6 mgr, pudiendo repetirse a las 2 h, sin sobrepasar 12 mgr/día.

– Almotriptam Almogram ® , 12,5 mg/oral, sin sobrepasar 25 mg/día.

Fuente: Grupo de Estudio de Cefaleas S. E. N.

Tratamiento preventivo de la migraña

Deben usarse si:

– Hay más de 2-3 crisis al mes altamente incapacitantes.

– Aura prolongada.

– Tto. disponibles:

• Betabloqueantes: Propanolol, atenolol, nanolol.
• Neuromoduladores: Valproato, Topiramato.
• Calcioantagonistas.
• Antiserotonínicos.
• Antidepresivos tricíclicos.
• Inhibidores de la recaptacion de serotonina.

Deben ser controlados por neurólogo.

Tratamiento de la migraña en infancia y adolescencia

Es poco frecuente y las crisis suelen ser menos intensas, con buena respuesta generalmente a los AINES y analgésicos habituales, adaptados al peso del paciente.

El AAS no es recomendable en menores de 12 años.

El único triptán aprobado en España para adolescentes es el Sumatriptán INMIGRAM ® nasal, en dosis de 10 mg.

Tratamiento de la migraña en ancianos

Los triptanes no tiene importantes efectos adversos, evitando su uso en pacientes con cardiopatía isquémica e HTA mal controlada.

Tratamiento de la migraña en embarazo y lactancia

Aunque en el 70% de las embarazadas mejoran los síntomas durante la gestación, en un 20% persisten y en otro 10% pueden empeorar.

La FDA considera fármacos seguros en el tratamiento sintomático de la migraña, el Paracetamol, AINE –salvo en el tercer trimestre–, codeína, magnesio, meperidina.

Los derivados de la ergotamina están totalmente contraindicados.

Durante la lactancia suele persistir el efecto beneficioso sobre la migraña del embarazo, evitando los fármacos con paso a la leche materna.

Migraña menstrual

Más del 50% de las migrañosas presentan crisis en relación con la menstruación.

Los fármacos preventivos más usados son los AINES, especialmente el Naproxeno.

Su administración debe iniciarse 3-7 días antes de la menstruación y mantenerlo hasta que termina.

El papel del oftalmólogo en los pacientes con migraña

El oftalmólogo juega en la actualidad un importante papel en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con migraña:

– Somos muchas veces los primeros en evaluar a un posible paciente migrañoso, especialmente en las migrañas con aura.

– Un diagnóstico de migraña sólo en posible tras descartar otra enfermedad, incluyendo una exploración ocular completa.

– La zona orbitaria troclear, es un punto gatillo para muchos pacientes con migraña y otras cefaleas, que es muchas veces necesario infiltrar localmente para lograr un control adecuado de la cefalea.

– Los síntomas de la migraña se solapan o coinciden en muchos pacientes con los de la Cefalea Troclear Primaria, una nueva entidad clínica que es necesario conocer y saber tratar.

La zona troclear como punto trigger para las migrañas y otras cefaleas

En el año 2002 (4), nuestro grupo describió por primera vez que la zona troclear era un punto gatillo para pacientes con migraña, al igual que sucede con el nervio occipital mayor.

Hoy sabemos que muchos pacientes no encuentran un alivio adecuado de sus cefaleas si no realizamos una infiltración local sobre la zona troclear.

En los pacientes con migraña mal controlados con medicación oral, debe valorarse la zona troclear y debe realizarse infiltración local sobre la misma si la maniobra de exploración es positiva (fig. 1).

Fig. 1.

En la actualizad una de las principales líneas de investigación de nuestra Unidad de Cefaleas de la Fundación Hospital Alcorcón, es el estudio la infiltración troclear en pacientes migrañosas. Datos todavía sin publicar sugieren que es un tratamiento de utilidad en muchos pacientes migrañosos mal controlados.

Maniobra de exploración del dolor troclear

A. Indicar al paciente que mire en infraducción con el ojo a explorar.

B. Con el ojo en infraducción, bloquear la polea orbitaria, presionando sobre la misma suavemente.

C. Manteniendo el dedo en esta posición, indicar al paciente que mire en supraducción, lo que reproduce y exacerba el dolor referido por el paciente.

Cefalea troclear primaria (CTP)

En el año 2004, nuestro grupo describió una nueva cefalea, denominada Cefalea Troclear Primaria, con características clínicas específicas, en pacientes que presentan dolor troclear a la maniobra de exploración, no presentan imágenes de inflamación sobre dicha zona, ni enfermedad inflamatoria sistémica asociada –trocleítis– y que respondían a la infiltración local sobre la zona de la polea (5) (más del 99% de las denominadas «Trocleitis», son en realidad Cefaleas Trocleares Primarias) (tabla IV).

Aunque la CTP es una entidad clínica específica, otro punto interesante es que se solapa con otras cefaleas, que no encuentran alivio suficiente hasta que tratamos la zona troclear.

Dado que somos los oftalmólogos los que mejor conocemos las técnicas de infiltración de la zona orbitaria, es preciso que conozcamos bien esta enfermedad y su modo de tratamiento.

Técnica de infiltración troclear en CTP y dolor troclear en migrañosos

Infiltrar sobre la zona de la polea una mezcla de 1 ml de Celestone Cronodose^® (u otra mezcla de corticoides de acción lenta y rápida) + 0,2 ml de lidocaína al 2%.

Conseguimos un alivio transitorio del dolor troclear por el anestésico y una mejoría de la cefalea en 48 horas. Si queda dolor residual podemos repetir la infiltración a la semana del primer tratamiento (fig. 2).

Fig. 2