Definición

La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedad autoinmune que produce debilidad en ciertos grupos musculares que típicamente fluctúa en respuesta al esfuerzo y al descanso.

El 50% de los pacientes debutan con síntomas puros oculares: ptosis y/o diplopía. A esta forma se la denomina Miastenia Gravis Ocular (MGO).

Entre el 50-60% de las formas oculares progresaran a formas generalizadas (MGG) y la mayoría lo hacen durante los dos primeros años.

Un 15% de los pacientes con MG tiene formas oculares puras como única manifestación de la enfermedad. La fisiopatología de las formas oculares puras no parece ser diferente de las formas generalizadas. Varios factores parecen contribuir a que los músculos oculares sean más susceptibles.

Diagnóstico miastenia ocular

Diagnóstico clínico

Es fundamental.

El diagnóstico de la MGO es altamente sospechoso cuando existe la triada de oftalmoparesia, ptosis y debilidad del orbicular.

Ptosis

– Unilateral y asimétrica al inicio.

– Fluctuante.

– Se puede inducir con maniobras si no es evidente.

• Mantener la mirada hacia arriba 2 minutos.
• Signo de Cogan: signo de la sacudida palpebral. Se provoca pidiendo al paciente que dirija rápidamente la mirada desde abajo hacia la posición primaria. Se observa que el párpado hace una sacudida hacia arriba y regresa lentamente hacia su posición

Diplopía

– La afectación de los músculos oculares extrínsecos no sigue ninguna pauta fija. Puede consistir en cualquier afectación oculomotora, desde una parálisis muscular aislada hasta una oftalmoplejía extrínseca total.

– Es muy frecuente la afectación del recto medial.

– Signo muy constante es la debilidad del orbicular.

– Conservación de la pupila y acomodación.

Diagnóstico diferencial

– Oftalmopatía tiroidea.

– Miopatias mitocondriales (oftalmoplejía externa progresiva).

– Distrofias musculares.

– Afectación nervios craneales.

– Afectación tronco Encéfalo (enfermedad desmielinizante, tumores…).

Test diagnósticos

Aunque el diagnóstico clínico puede hacerse en base a los signos clínicos cuando la historia y el examen clínico son característicos, la confirmación con algún test es deseable.

Por otro lado, aunque las manifestaciones clínicas de la MGO están limitadas a los músculos oculomotores y párpados, el espectro de las manifestaciones es muy amplio. Hay pacientes en que los síntomas son muy sutiles y la clínica y la exploración no van a poder confirmar el diagnóstico; en estos casos otras pruebas complementarias también serán necesarias.

Los test diagnósticos en la MG los podemos dividir en cuatro grupos:

1. Test Farmacológicos

• Edrofonio (cloruro de edrofonio (tensilon ® ), Bromuro de edrofonio Anticude ® ).
• Neostigmina.

2. Test Serológicos

• Ac. Antireceptor de Acetilcolina.
• Ac AntiMusk.

3. Test Neurofisiológicos

• Estimulación Repetitiva.
• EMG-Fibra fina (Jitter).

4. Otros: Test del Hielo

La sensibilidad y especificad de estos test son diferentes en la MG generalizada y en la MGO. Es importante conocerlo ya que su utilidad es totalmente diferente en cada una de estas entidades (tabla I).

1. Test farmacológicos

Tensilon/Anticude

– Administración IV inicialmente 2 mg, se observa al paciente 1 minuto, para ver que no hay efectos secundarios, posteriormente se administra hasta 8-10 mg o hasta que hay una respuesta positiva.

– Habitualmente se hace un doble test, Uno con suero salino y otro con fármaco y con observador ciego también, para evitar efecto placebo.

– Lo más importante para realizar el test es tener una alteración clínica objetiva, evaluable para comparar pre test y pos test. El test no es útil en diplopías con alteraciones oculomotoras mínimas, sin paresias muy evidentes en la exploración.

– Efectos secundarios: nauseas, vómitos, calambres, hipotensiones, bradicardias, son frecuentes. Solo 0,16% presentan complicaciones graves como bradiarritmias y síncopes

Sensibilidad MGO 70-95%- especificidad: desconocidas. Descritos falsos positivos (Botulismo. Lambert eaton, ELA…).

2. Test serológicos

– Ac. Antirreceptor de acetilcolina en la MGO son positivos en menos del 50% de los pacientes a diferencia de las MGG que lo son en más del 85% de los casos.

– No tienen falsos positivos

– Algunos pacientes con MGG seronegativos son AntiMUSK +.

– Habitualmente las formas oculares puras no se habían asociado con los anticuerpos AntiMUSK. Aunque recientemente se han descrito algunos casos aislados.

Sensibilidad MGO 50% Especificidad 100%.

3. Test neurofisiológico: electromiografía (EMG)

3.1. Estimulación repetitiva.

Músculo orbicular.

MGO SENSIBILIDAD <15%

Muy dolorosa e incomoda para el paciente.

3.2. Electro miografía de Fibra Fina (Jitter).

Gold Estándar Diagnostico de la MG.

En la MGO una sensibilidad del 90-95% en los músculos de la cara.

Técnica sólo disponible en centros muy especializados en técnicas electrofisiológicas.

No muy específica y muy dolorosa.

4. Otros test: Test del hielo

– Sirve para evaluar la ptosis.

– Basado en el principio de que el frío mejora la transmisión neuromuscular.

– Se coloca una bolsa o guante quirúrgico con hielo 1-2 minutos en el párpado. Produce una mejoría de la ptosis durante 1-2 minutos.

– Muy útil en pacientes de riesgo para test farmacológicos.

– Test fácil de hacer. Simple y sencillo.

– Inconveniente: No se puede hacer doble ciego.

Sensibilidad MGO 95% Especificidad 100%.

Resumen y recomendaciones: mis test favoritos en la MGO

El diagnóstico de una MGO es altamente sospechoso en un paciente con una historia típica (oftalmoparesia y ptosis) y un examen clínico compatible (demostración de fatigabilidad en los músculos oculares).

Si existe una alteración oculomotora/palpebral clara y objetiva, el diagnostico de MGO se puede hacer con un test del Hielo o de Edrofonio positivo

Si hay una ptosis, el test del hielo es un test sensible, específico, fácil, barato, disponible e inocuo. Si no hay ptosis el Test de Edrofonio es la primera opción.

A pesar de que con una clínica compatible y uno de estos dos test positivos el diagnóstico de MGO estaría hecho, la mayoría de los autores recomiendan realizar algún otro test confirmatorio. El elegir un test serológico o neurofisiológico dependerá de la disponibilidad, experiencia y coste y manifestaciones clínicas (Algoritmo 1). La mayoría de las veces se elige realizar determinación de ac antireceptor de acetilcolina, por su mayor sencillez y disponibilidad.

Algoritmo 1. Manejo diagnóstico miastenia ocular.

El problema aparece cuando la clínica es sutil; en estos casos los test del hielo/Edrofonio no son útiles y es necesario realizar test serológicos y neurofisiológicos. Si todos los tests fuesen negativos, sería necesario descartar otras causas neurológicas de afectación oculomotora.

En todos los pacientes con MG generalizada u ocular es imprescindible además realizar un TAC torácico para descartar Timoma.