En la actualidad y en nuestro medio disponemos de las siguientes posibilidades terapéuticas para tratar el ojo seco:

1. Lágrimas artificiales.

2. Antinflamatorios.

3. Secretagogos.

4. Suero autólogo.

5. Otras (tetraciclinas, higiene palpebral, …).

1. Lágrimas artificiales

Es el tratamiento de elección para tratar sintomáticamente el ojo seco leve o moderado. En la actualidad son los fármacos más dispensados en Oftalmología.

El objetivo principal de las lágrimas artificiales es aumentar la humectación y lograr además un efecto lubricante.

Lo que intentamos es encontrar una lágrima hipoosmolar o isoosmolar (menor de 310 mOs) cuyo pH sea similar al de la lágrima natural, es decir alrededor de 7,4 y con una concentración iónica similar a la misma con Na de 130 mEq/litro, K y Cl de 20 mEq/l.

Sin embargo, el gran avance en los últimos años ha sido la posibilidad de usar lágrimas artificiales sin conservantes, éstas están especialmente indicadas en las siguientes situaciones:

• Portadores de lentillas.
• Enfermedades de la superficie corneal.
• Si se van a usar más de 4 veces al día.
• Disminución del aclaramiento.
• Portadores de tapones.

Principios activos y composición de la lágrimas artificiales

1. Soluciones salinas, son soluciones de agua y electrolitos. Aumentan la hidratación de la superficie ocular pero duran muy poco tiempo.

2.  Polivinil alcohol, es un polímero sintético derivado del vinilo, de baja viscosidad pero alta humectación.

3.  Ésteres de celulosa, son polisacáridos del grupo de los mucílagos con propiedades viscoelásticas, los más usados con hidroxipropilmetilcelulosa y carboximetilcelulosa. Perduran bastante tiempo en la superficie ocular y tienen una buena viscosidad.

4.  Carbómeros, son polímeros sintéticos que forman un retículo que atrapa el agua en su estructura. Permanece mucho tiempo en la superficie ocular pero puede provocar visión borrosa.

5.  Povidona, o polivinilpirrolidona, es un polímero sintético que resulta muy útil en los ojos con déficit de mucina, es decir patología que afecta a las células caliciformes.

6.  Ácido hialurónico, es un mucopolisacárido de alta masa molecular con un alto tiempo de permanencia. Es un buen lubricante capaz de retener mucha agua en su estructura, disminuye la evaporación de la misma; además tiene propiedades antioxidantes y capacidad de reparación corneal.

7.  Pomadas lubricantes, tienen una alta composición lipídica, se aplican en forma de ungüentos y son muy útiles en tratamiento nocturno. Duran mucho tiempo en la superficie ocular pero tienen el gran inconveniente de provocar visión muy borrosa.

La lágrima ideal debe reunir una serie de características:

• No tóxica.
• Sin conservantes.
• Estabilizar la película lagrimal.
• Capacidad humectante.
• No muy viscosa, para evitar la visión borrosa.

2. Antiinflamatorios

a) Corticoides

Los corticoides actúan inhibiendo varias fases de la respuesta inflamatoria. Interfieren la actividad de la fosfolipasa A2 por lo que se inhibe la producción de ácido araquidónico, y se evita la formación de prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos. Además disminuyen la infiltración celular, inhiben la quimiotaxis, y la fagocitosis de los polimorfonucleares (PMNs). También restauran la permeabilidad vascular y estabilizan la membrana lisosomal de PMNs evitando la liberación de enzimas hidrolíticas.

El uso tópico de corticoides resulta muy útil en el tratamiento del ojo seco de origen inflamatorio, de moderado a severo, logrando un alto grado de inmunosupresión local. Sin embargo tienen el inconveniente de producir efectos secundarios potencialmente muy peligrosos para el ojo, (aumento de la PIO, catarata,…), motivo por el cual se recomienda usar en ciclos cortos de no más de dos semanas.

En la actualidad disponemos de corticoides tópicos sin conservantes, que resultan muy útiles, ya que evitan la toxicidad que los mismos producen en la superficie ocular.

El uso de corticoides sistémicos a dosis de 1 mg/kg/día queda reservado a casos de ojo seco muy severo, y estaría indicado en el tratamiento de la enfermedad causante del mismo.

b) Ciclosporina A

Es un inmunosupresor que inhibe las células inmunocompetentes sin tener efecto citotóxico directo. La CsA bloquea la producción de interleukina 2 , bloqueando la activación de los linfocitos CD4 y CD8, además de bloquear la producción de interferón gamma. También disminuye el número de linfocitos T activados y la expresión de la interleukina-6.

De forma reciente ya se dispone de la misma en Estados Unidos (Restasis ® ) en uso tópico. Su concentración es al 0,05% y se aplicada dos o tres veces al día. Los resultados son muy satisfactorios en casos de ojo seco inflamatorio de moderado a severo. Su tolerancia es muy buena y no se han apreciado efectos secundarios, salvo picor y molestias en la instilación.

De forma sistémica disponemos de una preparación oral (Sandimmum), cuya dosis habitual está entre 5-10 mg/kg/día. Al igual que los corticoides, su uso sólo estaría indicado en ojos secos muy graves, en el tratamiento de la enfermedad causante del mismo.

3. Secretagogos

a) Pilocarpina oral

Es un alcaloide natural, agonista parasimpaticomimético muscarínico, que se une a los receptores M3 de las glándulas exocrinas. Produce un aumento en la secreción de lágrima, y saliva en los pacientes con síndrome de Sjögren. También puede usarse en pacientes con xerostomía grave post-radioterapia de cabeza y cuello.

La dosis habitual es de 20 mg/día en 4 tomas con abundante agua y se puede incrementar hasta 30 mg/día. Tarda en hacer efecto unas 3-4 semanas y su efecto máximo se alcanza a los dos meses. En las primeras semanas hay una suelta de mediadores inflamatorios en la superficie ocular, motivo por el cual se recomienda usar asociado a un corticoide tópico en las dos primeras semanas. Es más eficaz para tratar la xerostomía que la xeroftalmía.

Entre los efectos secundarios destacan, la sudoración excesiva (40%), náuseas y dispepsia (10%), aumento de la frecuencia urinaria y escalofríos.

Es un fármaco contraindicado en pacientes con EPOC, cardiopatía y ángulos estrechos (por aumento del tono muscular liso).

b) Diquafosol

Es un fármaco estimulador de los receptores purinérgicos P2Y2, que se encuentra en una fase de estudio muy avanzada en los Estados Unidos. Su administración tópica estimula la secreción lagrimal, con buena tolerancia y sin efectos adversos de importancia.

4. Suero autólogo

El suero autólogo tiene una composición muy parecida a la de la lágrima por lo que resulta muy útil en el tratamiento del ojo seco. Podemos usar suero (desprovisto de los factores de coagulación) o plasma (con dichos factores).

Ambos aportan numerosos nutrientes fundamentales en la superficie ocular:

• Vitamina A.
• EGF.
• TGF-B.
• a FGF y b FGF.
• Fibronectina.
• Antiproteasas (alfa2 macroglobulina).
• Factores neurales como sustancia P, IGF.
• Antibacterianos como IgG, lisozima y complemento.

La preparación del mismo se inicia con la extracción de sangre del paciente por venopunción (20-50 ml). Se mantiene dos horas a temperatura ambiente si queremos suero, y posteriormente se centrifuga 5-10 minutos a 1.500-4.000 rpm. Separamos el suero con pipeta y lo diluímos al 20% en BSS. Se almacena a –20 ºC en viales de 5 ml protegidos de la luz UV durante tres meses o a 4 ºC durante 1 mes.

Está especialmente indicado en casos de ojo seco graves que necesitan nutrición además de lubricación. La dosis varía según la gravedad, entre 1 gota 6 veces al día a cada hora, y se puede usar como tratamiento a largo plazo, sin efectos secundarios importantes.

Para algunos autores es el tratamiento sintomático de elección del ojo seco grave.

5. Otros tratamientos

a) Tetraciclinas orales

Resultan muy útiles por varios motivos:

• Eliminan estafilococo responsable de meibomitis.
• Inhiben la producción de lipasa del estafilococo, que provoca toxicidad.
• Actividad anticolagenolítica al inhibir la MMP-9.
• Disminuyen la síntesis y actividad de la IL-1.

La pauta de tratamiento habitual es Doxiciclina 100 mg/12 horas durante 2-3 meses y después una dosis de mantenimiento 50 mg/día. También puede usarse Tetraciclina a dosis de 250 mg/6 horas 2 semanas, y mantenimiento 250 mg/día.

Los efectos secundarios son molestias gastrointestinales e hipersensibilidad solar. Están totalmente contraindicadas en embarazadas y niños menores de 10 años.

b) Higiene palpebral

En el tratamiento del ojo seco, cada vez resulta más importante el tratamiento de la meibomitis asociada al mismo. Esta limpieza se lleva a cabo mediante el uso de preparados comerciales o champú infantil diluido, con un suave masaje. En ocasiones resulta necesario la aplicación de compresas calientes.

También se pueden emplear antibióticos tópicos como la eritromicina, o ácido fusídico con actividad antiestafilocócica durante la exacerbación de cuadros de meibomitis crónica.

c) Ácidos grasos omega 3

Su uso cada vez está más extendido; una vez ingeridos son alargados para producir PGs antiinflamatorias como PGE3 y LTB5. Además el ácido eicosapentanoico (EPA) bloquea la expresión génica de ciertas citoquinas inflamatorias como TNF alfa, IL-1a, IL-1b, y COX-2.

Esa inhibición del TNF alfa, inhibiría la apoptosis de la glándula lagrimal mediada por el mismo.

También juegan un papel importante en los cuadros de meibomitis asociada el ojo seco.

d) N-acetilcisteína

Es un aminoácido sulfurado con acción fluidificante sobre las mucosas que también parece inhibir la colagenasa. Como mucolítico resulta útil sobre todo en las queratitis filamentosas.

Su vía de administración puede ser oral a dosis de 600 mg/día, o tópica al 10% 5 veces al día. Debe mantenerse refrigerado y protegido de la luz.

e) Colirio de suero de cordón umbilical

En diferentes trabajos se está usando como tratamiento del ojo seco severo ya que aportaría EGF, vitamina A y TGF-beta. En estos estudios se ha visto que aumenta la densidad de las células caliciformes y a la vez disminuye la metaplasia escamosa.

El colirio, al igual que el suero autólogo, se muestra seguro en aplicación tópica. Sin embargo no puede descartarse el posible contagio de diversas enfermedades virales.

f) Otros

Se están investigando diferentes productos de cara al futuro, de los que algunos jugaran un papel importante en el tratamiento del ojo seco como:

• Colirios con factores hormonales. (colirio de andrógenos o de prolactina).
• Colirio de vitamina A.
• Colirio de lactoferrina.
• Colirio de lipocalina.
• Colirio de fosfatidiletanolamina y esfingomielina.