La triestratificación de la película lagrimal se conoce desde 1892 gracias a los trabajos de Terson, aunque es Wolf en 1946 quien establece la existencia de un estrato lipídico, una fase acuosa y una fase mucínica (1). En la actualidad se considera que la lágrima se compone de una fina capa lipídica superficial dispuesta sobre una fase mucinoacuosa más profunda donde la concentración de mucinas es mayor cerca del epitelio mientras que el componente acuoso aumenta a medida que nos alejamos de éste. Esta capa mucionoacuosa se comporta como un fluido no newtoniano, variando el grado de viscosidad según el grado de movimiento de la misma. Las propiedades termodinámicas de esta fase hacen que cuando aumenta la energía libre por el cierre de los párpados se produzca una disminución de viscosidad produciéndose una mezcla más homogénea entre los componentes mucínicos y acuosos. Por el contrario, cuando la velocidad de deformación decrece entre los parpadeos, la mezcla es más viscosa y menos homogénea, pudiéndose diferenciar mejor los estratos acuoso y mucínico.

Esta existencia de distintos estratos en la película lagrimal está también reconocida en la triple clasificación de Madrid del Ojo seco (2). Esta clasificación en el apartado de histopatología distingue entre varios tipos de ojo seco dependiendo de que predomine la afectación del componente acuoso (ojo seco acuodeficiente), del componente lipídico (ojo seco lipodeficiente), del componente mucínico (ojo seco mucodeficiente) o haya una alteración del epitelio que dificulte la normal adherencia de la lágrima a la superficie corneal, como ocurre en los casos de ojo seco epiteliopático.

Ojo seco acuodeficiente

En el ojo seco acuodeficiente se produce una disminución del componente acuoso de la lágrima por parte de la glándula lagrimal principal y accesorias. Son muchas las etiologías que pueden producir un ojo seco acuodeficiente:

• Síndrome de Sjögren, ya sea primario o secundario.
• Ausencia de la glándula lagrimal ya sea congénita o secundaria a cirugías o radiación.
• Enfermedades infiltrativas o infecciosas como la sarcoidosis, amiloidosis o hemocromatosis.
• Enfermedad del injerto contra el huésped.
• Síndrome de Riley-Day.
• Enfermedades cicatriciales como tracoma, penfigoide, síndrome de Lyell, síndrome de Stevens-Johnson, quemaduras etc.
• Enfermedades que cursan con una disminución de la sensibilidad corneal como podemos ver en casos de diabetes, herpes zoster, portadores de lentes de contacto, tras cirugía corneal incisional (facoemulsificación, extracción extracapsular del cristalino), tras cirugía refractiva (LASIK, PRK), sección del ganglio de Gasser u otras lesiones del trigémino.
• Parálisis facial pregenicular.
• Secundaria a toma de medicamentos sistémicos como anticonceptivos, ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos, antihistamínicos, anticolinérgicos, antihipertensivos, antiparkinsonianos, diuréticos, etc.
• Hipofuncional o secundaria a la edad.

El diagnóstico de este tipo de ojo seco lo podemos realizar mediante la exploración con lámpara de hendidura observando la dinámica palpebral, presencia de lagoftalmos, frecuencia del parpadeo así como estudiar las características del menisco lagrimal. Podemos también cuantificar la secreción acuosa mediante el test de Schirmer en sus diferentes variantes y estudiar el recambio lagrimal mediante pruebas como el aclaramiento de fluoresceína y el índice de función lagrimal. A nivel de laboratorio podemos estudiar la concentración de los componentes proteicos de la lágrima como lactoferrina, lisozima o Ig A, o de los componentes iónicos mediante estudio de la osmolaridad y las pruebas de cristalización de la lágrima.

Ojo seco mucodeficiente

Este tipo de ojo seco se caracteriza por una deficiente secreción de mucina, siendo éste el mecanismo fisiopatogénico común en etiologías como:

• Síndrome de Bietti o agenesia de glándulas mucíparas con aniridia.
• Déficit de vitamina A.
• Conjuntivitis crónicas.
• Irritación mecánica o química.
• Metaplasia escamosa del epitelio conjuntival.
• Enfermedades de origen inmune o inflamatorio como penfigoide, síndrome de Lyell, de Stevens-Johnson, etc.

El diagnóstico de este tipo de ojo seco lo podemos realizar mediante exploración con lámpara de hendidura observando signos de metaplasia escamosa del epitelio conjuntival o corneal o restos de filamentos mucínicos o filamentosos sobre la superficie ocular. También podemos observar signos de retracción conjuntival como ausencia de los pliegues en los fondos de saco conjuntival, simblefaron o anquiloblefaron, o borramiento precoz de los pliegues lacunares en la abducción del ojo. Los pliegues lacunares se forman en la superficie conjuntival del ángulo interno. Distinguimos tres tipos de pliegues lacunares. El plico-bulbar formado entre la conjuntiva bulbar y la plica semilunar, el carúnculo-plical formado entre la plica y la carúncula y el dermo-caruncular formado entre la carúncula y la piel (3). En condiciones normales, los tres pliegues son visibles en posición primaria de la mirada y en abducciones máximas del ojo (60º). Cuando existe una retracción patológica de la conjuntiva estos pliegues desaparecerán con menos grados de abducción (4). El borramiento de estos pliegues es un signo de retracción más preciso que el borramiento de los pliegues del fórnix, y además es fácilmente cuantificable (5).

En el diagnóstico de este tipo de ojo seco podemos también estudiar el tiempo de ruptura lagrimal (BUT, Breakup Time), la tinción con fluoresceína, rosa de bengala o verde lisamina, la citología de impresión ya sea corneal o conjuntival, o pruebas para determinar características cuantitativas y cualitativas del moco conjuntival (ferning test).

Ojo seco lipodeficiente

En estos tipos de ojo seco existe una alteración cuantitativa o cualitativa de la capa lipídica. Aunque cuantitativamente la capa lipídica es poco importante (0,1 µm frente a las 7 µm del estrato mucinoacuoso), ésta desempeña un papel determinante en la estabilidad de la película lagrimal (6). Algunos autores han estimado que las alteraciones de la capa lipídica son responsables de casi un 80% de los casos de ojo seco (7). La capa lipídica se divide en tres fases: una interfase de unos 4 nm, una fase polar de 2 nm y una fase no polar de 94 nm (8). La interfase está compuesta por jabones aniónicos y micelas que van a solubilizar moléculas hidrofóbicas. Su principal función es facilitar la distribución de la fase lipídica y reforzar el equilibrio entre ésta y la fase mucinoacuosa subyacente, pero también disminuye la tensión superficial y tiene un efecto bactericida frente a Gram +. La fase polar esta fundamentalmente compuesta por fosfolípidos, sobre todo fosfatidilcolina, con un predominio de ácidos grasos saturados de cadena corta, lineal e hidroxilados. Su principal función es disminuir la tensión superficial, estabilizar la película lagrimal y dar soporte a la fase no polar. La fase no polar está principalmente compuesta por ceras, esteres de esterol y triglicéridos saturados a un 50% y en menor medida por hidrocarburos y ácidos grasos libres estabilizantes. Su principal función es evitar la evaporación de la lágrima (9). En este sentido tenemos que decir que en condiciones normales el 75% de la lágrima se pierde por evaporación.

Las alteraciones en la cantidad y sobre todo en la calidad y composición de la fase lipídica están detrás de muchas alteraciones relacionadas con el ojo seco. Muchas etiologías van a alterar la fase lipídica ya sea actuando sobre las glándulas de Meibomio, como ocurre en casos de blefaritis, alteraciones hormonales (déficit de andrógenos), irritaciones mecánicas o físicas (ultravioletas, infrarrojos) o agenesia de glándulas de Meibomi; o bien afectando directamente a la fase lipídica, como ocurre en casos de conjuntivitis infecciosas, ambientes contaminados (polución, síndrome del edificio enfermo), instilación de fármacos lipolíticos (cloruro de benzalconio), cosméticos e irritaciones físicas y mecánicas.

Dentro de las causas de ojo seco lipodeficiente hemos de destacar la disfunción de las glándulas de Meibomio. Este cuadro puede ser primario (congénito, por edad o producido por déficit androgénico) o secundario a procesos como blefaritis anterior, enfermedades cicatriciales, quemaduras oculares, enfermedades dermatológicas como rosácea, acné, psoriasis o dermatitis seborreica, o secundario a fármacos como el ácido-13 cis-retinoico. El sebo meibomiano está principalmente compuesto por ceras, ésteres de esterol y fosfolípidos y en menor medida por diésteres, triglicéridos y ácidos grasos libres. En él predominan los ácidos grasos de cadenas lineales largas y saturadas por lo que es más viscoso que el sebo cutáneo, donde predominan los triglicéridos y ácidos grasos libres y en menor medida las ceras, lo que contribuye a crear una barrera que dificulta la contaminación de la superficie ocular con la grasa cutánea (10). La disfunción de las glándulas de Meibomio puede manifestarse como una ausencia o disminución de la secreción meibomiana, ya sea por una obstrucción o cierre de los orificios de las glándulas, o bien por un aumento en la viscosidad de esta secreción motivada, sobre todo, por una disminución de los lípidos polares y un aumento en la saturación de los ácidos grasos y en menor medida por una disminución de la ramificación de las cadenas carbonadas de las ceras, ésteres de esterol, triglicéridos y ácidos grasos libres, por un aumento en la longitud de la cadenas de los ésteres de esterol y por una disminución en la longitud de las cadenas de las ceras. Pero la disfunción meibomiana puede también manifestarse como un aumento de la secreción meibomiana (seborrea meibomiana) motivado sobre todo por un aumento en la insaturación y en la tasa de hidroxilación de los ácidos grasos. Tanto la hiposecreción como la seborrea meibomiana van a alterar la capa lipídica, lo que se va a traducir en una inestabilidad de la película lagrimal.

En el diagnóstico de este tipo de ojo seco es importante descartar la presencia de trastornos dermatológicos asociados como acné, rosácea, psoriasis o dermatitis seborreica. Mediante la exploración con lámpara de hendidura podemos estudiar las irregularidades del borde palpebral así como la presencia de blefaritis y alteraciones en la distribución del menisco lagrimal. Es importante también explorar las glándulas de Meibomio, ya sea por examen directo o transiluminación, así como los orificios glandulares y las características de la secreción meibomiana. También es importante explorar el reborde palpebral con el fin de detectar restos de cosméticos, espuma o signos de contaminación en forma de pequeñas gotitas de agua que nos indican alteraciones en la función de barrera del sebo meibomiano.

De igual forma, podemos observar la capa lipídica ya sea mediante la utilización de un tearscope, que nos ofrece una visión de toda la capa lipídica precorneal, o mediante el estudio de los colores interferenciales (11). También son útiles para este tipo de procesos el estudio del BUT/niBUT y la meibometría mediante la que se cuantifican las grasas del borde palpebral obtenidas mediante la aplicación de un papel absorbente.

Ojo seco epiteliopático

Es una forma de ojo seco tantálico en el que la lesión inicial está en el epitelio de la superficie ocular produciéndose una alteración a nivel del glicocalix que hace que éste falte o se vuelva hidrófobo y repela la película lagrimal, por lo que en estos casos, tenemos un ojo seco a pesar de una secreción lagrimal normal. Este tipo de ojo seco podemos observarlo en etiologías como el «síndrome de insuficiencia limbal» producido por distintos procesos como quemaduras, fármacos como el timerosal o antimetabolitos, enfermedades inflamatorias como penfigoides, Lyell, Stevens-Johnson, etc., o asociadas a procesos congénitos como la aniridia. También podemos observar cuadros de este tipo secundarios a descompensaciones corneales postquirúrgicas o secundarios a medicamentos tópicos como el cloruro de benzalconio o sistémicos como la amiodarona.

El diagnóstico de este tipo de procesos se hace fundamentalmente mediante la exploración con lámpara de hendidura observando signos de insuficiencia limbal, siendo también muy útiles exploraciones como el BUT/niBUT, tinción con rosa de bengala y la citología de impresión.

Consideraciones finales

La fisiopatología del ojo seco es muy compleja y rara vez en la clínica encontramos casos de afectación de un solo sistema, siendo más frecuente la afectación pluriglandular, aunque no de forma homogénea, ya sea porque las distintas noxas afectan a varios subsistemas o bien porque los trastornos inducidos por un déficit inicial en uno de ellos acaban afectando de forma secundaria a los demás, iniciándose un círculo vicioso de procesos fisiopatogénicos que autopropagan el daño y por consiguiente la clínica de ojo seco. Esta circunstancia queda recogida en la Triple Clasificación de Madrid. Así, en los cinco primeros grupos de la clasificación etiológica (etario, hormonal, farmacológico, autoinmune e hiponutricional) la afectación es pluriglandular, mientras que en los cinco segundos (disgenético, inflamatorio, traumático, neurodeprivativo y tantálico) la afectación glandular es más selectiva (2). Por tanto, la interdependencia de los distintos elementos que integran la superficie ocular hace que la afectación de cualquiera de estos acabe afectando a los otros. Esto se ha podido comprobar en distintos trabajos en los que se ve como los niveles del test de Schirmer y BUT decrecen a mayor gravedad del ojo seco así como la retracción conjuntival determinada por el borramiento más precoz de los pliegues lacunares. Cuando estudiamos estos parámetros por etiologías observamos como las diferencias entre ellos son mayores cuanto menos grave es la clínica de ojo seco, disminuyendo estas diferencias a la vez que aumenta la gravedad del cuadro (12).

Podemos concluir diciendo que el síndrome de sequedad ocular incluye una gran variedad de alteraciones oculares de diversas etiologías que actúan a través de diferentes mecanismos patogénicos teniendo como denominador común la afectación de la superficie ocular producida por un déficit funcional de la lágrima. La estabilidad y carácter funcional de la película lagrimal dependen de varios factores por lo que es necesaria una adecuada cantidad, calidad y distribución de lípidos, agua y mucinas sobre una superficie ocular de calidad óptima que proporcione una adecuada fijación lagrimal. Un diagnóstico correcto de esta disfunción ha de ser el punto de partida obligado para la aplicación de una terapia apropiada.