Introducción

Con el nombre de ojo seco tantálico se definen aquellos ojos que, teniendo una secreción lagrimal cualitativa y cuantitativamente normal, presentan signos y síntomas de sequedad ocular.

Estos ojos no pueden aprovechar su lágrima por dos motivos:

1. Porque los párpados no pueden extender adecuadamente la lágrima (ojo seco por incongruencia párpado-globo).

2. Porque el epitelio corneal por sí mismo no puede captarla (ojo seco epiteliopático).

El ojo seco tantálico, por estos motivos, mejora muy poco con el uso de colirios, lágrimas y pomadas. En general el tratamiento que requiere, sobre todo el causado por incongruencia párpado-globo y también algún tipo de ojo seco epiteliopático, es de tipo quirúrgico.

Mitología

Según la mitología griega «Tántalo, hijo de Zeus, fue invitado a comer con los dioses, pero abusó de su hospitalidad y comunicó a los mortales las delicias de la ambrosía. Los dioses le castigaron a vivir dentro de una laguna del Tártaro, cuyas aguas cubrían parte de su cuerpo y cuyas orillas estaban bordeadas de árboles frutales. Pero cada vez que Tántalo se agachaba para beber, el agua descendía alejándose de su boca y cada vez que quería coger fruta, las ramas de los árboles se apartaban de él. Por lo cual Tántalo vivía sediento y hambriento a pesar de estar rodeado de agua y alimentos (Murube del Castillo, Juan)».

Clasificación

El ojo seco tantálico se clasifica en:

A. Ojo seco por incongruencia párpado-globo.

B. Ojo seco epiteliopático.

A. Ojo seco por incongruencia párpado-globo

Entre las causas que dificultan la adecuada distribución de la lágrima y la protección del globo, las más frecuentes son:

1. Colobomas congénitos o traumáticos

El coloboma palpebral congénito es un defecto en el desarrollo embrionario de los párpados y puede aparecer como una muesca localizada en la zona medial, o como una ausencia total del párpado. El coloboma traumático se presenta tras heridas penetrantes que afectan el grosor total y que no han sido correctamente reparadas.

Este defecto en el párpado da lugar a una mala distribución de la lágrima y a una falta de oclusión, provocando la aparición de zonas secas y aumento de la evaporación de la lágrima. El tratamiento en estos casos es el cierre quirúrgico del coloboma (figs. 1-3).

Fig. 1. Coloboma congénito en un niño.

Fig. 2. Coloboma congénito en un adulto.

Fig. 3. A) Coloboma traumático. B) Una vez reparado quirúrgicamente no presenta defectos en la oclusión.

2. Lagoftalmos retráctil y paralítico

– Lagoftalmos retráctil

En las cicatrices retráctiles y pérdidas de sustancia de la lámina anterior, el párpado es incapaz de ocluir adecuadamente el globo, por lo que la lágrima no es bien distribuida y la evaporación está aumentada.

El lagoftalmos retráctil por defectos de lámina anterior se puede corregir quirúrgicamente con injertos libres de piel. La piel ideal para un párpado es la extraída del párpado superior contralateral, o de los otros párpados, siempre que exista piel redundante como ocurre en pacientes con dermatocalasia (fig. 4).

Fig. 4. A) Lagoftalmos por retracción de lámina anterior. B) Corrección con injerto de piel extraída del párpado contralateral. C) Oclusión completa postoperatoria. D) Situación final.

Cuando el paciente es joven extraemos el injerto libre de piel, de grosor parcial, de zona anterior del brazo, para la zona más móvil del parpado, y de piel de región retroauricular cuando necesitamos piel de grosor total para zona menos móvil del párpado (fig. 5). Cuanto más cerca se encuentre la zona dadora de la receptora mejor será el resultado estético, ya que la piel presentará color y textura similares.

Fig. 5. A) Retracción cicatricial traumática. B) Oclusión incompleta. C) Corrección con injerto de piel retroauricular. D) Oclusión completa tras la cirugía.

– Lagoftalmos paralítico

En las parálisis faciales, la falta de tono del músculo orbicular da lugar a un lagoftalmos grave con exposición permanente del globo.

La forma más estética y funcional de corregir el lagoftalmos es implantando una pesa de oro en el tarso del párpado superior del lado paralizado (fig. 6).

Fig. 6. A) Parálisis facial derecha. B) Oclusión palpebral incompleta con buen fenómeno de Bell. C) Implante de pesa de oro en párpado superior. D) Buena oclusión.

La elección del tamaño de la pesa depende del grado del lagoftalmos y del signo de Bell que presenten, por lo que es muy importante hacer una medida previa a la cirugía para conseguir una buena oclusión sin llegar a provocar ptosis (fig. 7).

Fig. 7. Factores para la elección del tamaño de la pesa de oro. A) y D) Paciente con lagoftalmos moderado y buen fenómeno de Bell. B) Pesas de distintos tamaños. C) y E) Paciente con lagoftalmos marcado y mal fenómeno de Bell.

Se coloca y se adhiere la pesa de medida encima de la piel del tarso, y se valora la de menor tamaño que sin provocar ptosis llamativa permita una buena oclusión durante el sueño. Para ello se posiciona al paciente en bipedestación y en decúbito supino.

La técnica quirúrgica es sencilla y se realiza con anestesia local y de forma ambulante. Con una incisión en el pliegue palpebral, se diseca piel y orbicular pretarsal y se coloca la pesa elegida sobre el tarso, ligeramente medial a la pupila. Se ancla en el tarso con puntos sueltos de nylon 7/0, pudiéndose utilizar la misma sutura para la piel y orbicular en un solo plano (fig. 8).

Fig. 8. Técnica quirúrgica de la colocación de la pesa de oro. A) Infiltración anestésica. B) Incisión cutánea en surco palpebral. C) Disección hasta plano tarsal. D) Colocación de la pesa con sutura de nylon 7/0. E) Cierre plano cutáneo.

Si además del lagoftalmos aparece un ectropión paralítico la cirugía será combinada: implante de pesa de oro en el párpado superior y acortamiento horizontal del párpado inferior, realizando una tira tarsal que anclaremos firmemente en cara interna de reborde orbitario externo (fig. 9).

Fig. 9. A) Lagoftalmos con ectropión paralítico. B) Corrección con pesa de oro en párpado superior y tira tarsal en párpado inferior. C) Buena oclusión tras la cirugía.

La técnica de la tira tarsal la describimos en el apartado de ectropión involutivo (fig. 13).

En ocasiones la falta de oclusión y de distribución de la lágrima da lugar a una úlcera corneal grave que requiere una tarsorrafia permanente hasta que se produzca la curación de la úlcera. Para ello dividimos los párpados en los dos planos quirúrgicos para luego suturarlos entre sí, primero tarso y conjuntiva de ambos párpados y encima piel y orbicular. Utilizamos Vicryl 7/0 (fig. 10). Una vez curada la úlcera corneal, si la parálisis facial permanece, podemos abrir la tarsorrafia y en el mismo acto quirúrgico implantar la pesa de oro adecuada para asegurar el parpadeo y que la córnea quede protegida (fig. 11).

Fig. 10. Técnica quirúrgica de la tarsorrafia permanente. A) Marcado de la localización de la tarsorrafia en ambos párpados. B) Disección de lámina posterior en párpado inferior. C) Sutura de ambas láminas posteriores. D) Situación final.

Fig. 11. A y C) Lagoftalmos paralítico tratado con una tarsorrafia lateral por úlcera corneal grave. B y D) Resultados quirúrgicos tras la apertura de la tarsorrafia y colocación de una pesa de oro.

3. Ectropión

Se denomina ectropión a la rotación del margen palpebral, hacia fuera del globo ocular. Puede ser de origen involutivo, retráctil, cicatrizal, congénito y paralítico.

El ectropión, aunque sea leve, generalmente provoca epífora, pero en muchos casos aparecen síntomas de ojo seco porque el párpado al separarse del globo produce una alteración en el barrido lagrimal dañando así la superficie ocular.

El ectropión involutivo, generalmente producido por la laxitud secundaria a debilitamiento cantal lateral, requiere siempre tratamiento quirúrgico. En estos casos realizamos un acortamiento del párpado, en todo su espesor, mediante la realización de una tira tarsal lateral (fig. 12).

Fig. 12. A) Ectropión involutivo bilateral. B) Ectropión retráctil derecho. C) Ectropión involutivo derecho. D, E y F) Corrección tras realizar tiras tarsales en los tres casos.

Realizar una operación de tira tarsal es de fácil aprendizaje, el tiempo quirúrgico es corto y la anestesia es de tipo local. Previa cantotomía amplia, para exponer el reborde orbitario externo, y cantolisis del pilar inferior del tendón cantal lateral, se divide el párpado a nivel de la línea gris, en dos planos, dejando en un lado la conjuntiva y el tarso y en el otro el orbicular y la piel. Se talla una pequeña tira en el tarso y, si la laxitud del párpado es excesiva, se extirpa un pequeño fragmento de él. Se ancla firmemente a la cara interna del reborde con sutura no reabsorbible (fig. 13).

Fig. 13. Técnica quirúrgica de la tira tarsal. A) Incisión en piel y orbicular. B) Cantotomia. C y D) Cantolisis. E) Exposición del periostio del reborde orbitario lateral. E) Sutura no reabsorbible en tira tarsal ya creada. E) Sutura de la tira al periostio.

El ectropión retráctil y el cicatrizal aparecen por retracción de la lámina anterior del párpado (piel y músculo orbicular) y requieren la utilización de injertos cutáneos libres para su corrección (figs. 14 y 15).

Fig. 14. A) Ectropión retráctil. B) Corrección con injerto de piel retroauricular en lámina anterior y punto de Frost. C) Cicatriz retroauricular en la zona donante. D) Postoperatorio reciente. E) Postoperatorio tardío. F) Situación tardía de la zona donante.

Fig. 15. A) Retracción de lámina anterior secundaria a micosis fungoide. B) Defecto de lámina anterior. C) Corrección con injerto de piel retroauricular. D) Postoperatorio tardío.

Los casos de ectropión cicatrizal leves mejoran con alargamiento vertical de la piel mediante Z- plastias.

El ectropión congénito es poco frecuente y en general no necesita tratamiento quirúrgico (fig. 16).

Fig. 16. Ectropión bilateral congénito.

El ectropión paralítico requiere, al igual que el involutivo, una corrección mediante tira tarsal.

4. Entropión

El entropión se define como la rotación hacia dentro del borde palpebral. Es más frecuente en el párpado inferior y en la edad adulta.

La rotación del margen palpebral hacia el globo provoca, no solamente el roce constante de las pestañas sobre la córnea, sino también una gran ineficacia en el parpadeo, por lo que la lágrima tampoco se distribuye adecuadamente por la superficie ocular.

Si la causa del entropión es la existencia de una laxitud palpebral realizaremos un acortamiento del párpado inferior mediante tira tarsal, igual que en el ectropión (fig. 17).

Fig. 17. A) Entropión involutivo párpado inferior izdo. B) Hiperlaxitud palpebral laterla y vertical. C) Corrección mediante tira tarsal. D) Postoperatorio tardío. Gran mejoría también de la ptosis bilateral al cesar el frotamiento con ambas manos.

Si los músculos retractores se encuentran desinsertados, añadimos una cirugía de anclaje de estos en el tarso. A través de una incisión subciliar, disecando piel y orbicular, se localizan los músculos retractores del párpado inferior y se insertan en el borde inferior de la cara anterior del tarso (figs. 18 y 19).

Fig. 18. A) Entropión involutivo. B) Corrección mediante tira tarsal y anclaje de retractores. C) Postoperatio tardío.

Fig. 19. Cirugía de anclaje de retractores. A) Incisión subciliar. B) Localización del retractor. C) Exposición del músculo retractor del párpado inferior.

Si no existe laxitud palpebral y el orbicular preseptal cabalga sobre el pretarsal, realizaríamos un reforzamiento del orbicular, acortándolo, y anclando el borde superior de este músculo al extremo inferior del tarso (fig. 20).

Fig. 20. A) Entropión involutivo. B) Disección de orbicular preseptal. D) Reforzamiento del orbicular. C) Postoperatorio.

5. Blefarospasmo

El blefarospasmo puede ser la causa (o también la consecuencia) del ojo seco. En personas con secreción lagrimal normal el blefarospasmo provoca un ojo seco por aumento del bombeo lagrimal al aumentar la frecuencia y presión del parpadeo. En el blefarospasmo esencial el tratamiento con inyecciones de toxina botulínica (Botox, Allergan Inc) da lugar a la mejoría del cuadro de ojo seco.

En ocasiones el blefarospasmo aparece en personas mayores que padecen envejecimiento exagerado de los párpados, con ptosis grave, dermatocalasia, desinserción de los tendones cantales y entropión. En algunos casos, como el de la figura 21, el espasmo desaparece tras la cirugía de corrección de las citadas anomalías: Reinserción de aponeurosis, blefaroplastia, tira tarsal y cirugía de retractores. En otros casos (fig. 22), la cirugía mejora el cuadro permitiendo espaciar el número de inyecciones de toxina botulínica (Botox, Allergan Inc).

Fig. 21. A) Paciente con blefarospasmo, ptosis y dermatocalasia. Padecía síntomas moderados de ojo seco. B) Episodio de blefarospasmo. C) Corrección con cirugía de ptosis y blefaroplastia. Relajación de músculo frontal y orbicular.

Fig. 22. A) Blefarospasmo. B) Ptosis senil y dermatocalasia. C) Gran contracción frontal para intentar mantener los ojos abiertos. D) Postoperatorio de ptosis y blefaroplastia.

6. Retracciones palpebrales

El aumento de la hendidura palpebral da lugar a mayor evaporación de la película lagrimal con la aparición de ojo seco. Cuando la retracción es leve, se debe realizar una pequeña tarsorrafia externa con lo que, al disminuir la exposición, disminuye la evaporación, mejorando los síntomas de ojo seco (figs. 23 y 24).

Fig. 23. A) Retracción palpebral inferior bilateral. B) Corrección con pequeña tarsorrafia externa bilateral. C) Aspecto postoperatorio.

Fig. 24. A) Retracción de párpado inferior del OI. B) Exposición escleral inferior durante la oclusión. C) Corrección con pequeña tarsorrafia externa. D) Oclusión completa tras la cirugía.

Si la retracción es mayor deberemos realizar una cirugía de Müllerectomía (fig. 25). La Müllerectomía se realiza por vía conjuntival. Se diseca ampliamente la conjuntiva palpebral y se reseca el músculo de Müller que se encuentra entre la conjuntiva y la aponeurosis del músculo elevador del párpado superior (fig. 26).

Fig. 25. A) Retracción palpebral derecha. B) Corrección con Müllerectomía.

Fig. 26. Müllerectomía. A) Infiltración anestésica subconjuntival. B) Incisión en conjuntiva palpebral. C) Disección y exposición de conjuntiva. D) Músculo de Müller, traccionado con dos pinzas, preparado para la resección.

En los casos con mayor retracción la cirugía es combinada asociando a la tarsorrafia y a la Müllerectomía un debilitamiento de la aponeurosis del músculo elevador del párpado superior (fig. 27).

Fig. 27. A) Retracción de párpados superiores en paciente con oftalmopatía de Graves. B) Aspecto tras cirugía combinada de Müllerectomía y tarsorrafia lateral.

El exoftalmos, la disminución de la frecuencia del parpadeo, el lagoftalmos y la acinesia oculopalpebral provocan una grave epiteliopatía y el mal aprovechamiento de la lágrima en los pacientes distiroideos. Cuando el distiroidismo conduce a esta situación las técnicas anteriores son insuficientes y necesitamos añadir una descompresión orbitaria (fig. 28).

Fig. 28. Antes y después de la cirugía en pacientes con exoftalmos por orbitopatia de Graves corregidos con descompresión orbitaria de tres paredes (medial, temporal e inferior).

7. Disminución de la frecuencia del parpadeo

La ptosis palpebral obliga a la mayoría de los pacientes a contraer el músculo frontal para elevar los párpados. Estos pacientes padecen ojo seco porque, involuntariamente, tienen disminuida la frecuencia del parpadeo. Se instilan lágrimas con frecuencia sin notar mejoría. Después de la cirugía de la ptosis refieren sentirse tremendamente aliviados (figs. 29 y 30).

Fig. 29. A) Ptosis aponeurótica bilateral. B) Contracción del m. frontal y elevación de las cejas para mejorar la apertura palpebral. Padecía cefaleas. C) Situación tras la corrección quirúrgica. Han desaparecido las cefaleas.

Fig. 30. Pasos de la cirugía de ptosis palpebral. A) Localización de la aponeurosis del elevador del párpado que se encuentra desinsertada. B y C) Exposición de la aponeurosis. D) Medida de la aponeurosis en la cirugía de resección.

8. Síndrome de hiperlaxitud palpebral

Se caracteriza por una hiperextensibilidad de los párpados, que aparece en personas obesas, en la 4º-5º década de la vida y de forma asimétrica. Es más frecuente en el sexo masculino y se asocia frecuentemente al síndrome de apnea del sueño. Aparece una conjuntivitis papilar crónica, con ptosis y verticalización de las pestañas. Los párpados se evierten con facilidad e incluso espontáneamente. La eversión puede ocurrir durante el sueño dando lugar a un roce crónico de la conjuntiva palpebral sobre la almohada.

En el síndrome de hiperlaxitud palpebral, la falta de presión de los párpados sobre el globo produce un inadecuado barrido de la lágrima, con mala distribución de la mucina, insuficiente flujo de la lágrima retropalpebral hacia la fisura palpebral y mal vaciamiento glandular.

Los pacientes que refieren mucha molestia requieren tratamiento quirúrgico con la finalidad de dar tensión al párpado y corregir la flacidez. Se realiza un acortamiento del párpado laxo, resecando una cuña de espesor total, en forma de coma, en lado externo del párpado (figs. 31 y 32).

Fig. 31. Síndrome de hiperlaxitud palpebral antes y después de la cirugía.

Fig. 32. Técnica de Périman en el síndrome de hiperlaxitud palpebral. A) Marcado de la zona a resecar B) Resección. C) Punto de sutura del borde palpebral. D) Situación final. Se ha corregido la verticalización de pestañas.

9. Alteraciones de la superficie del globo

Las alteraciones de la superficie del globo ocular provocan un defecto de barrido. Generan un relieve que impide que el párpado al cerrarse extienda y renueve adecuadamente la película lagrimal sobre la superficie corneal, estando más afectada la zona más cercana al relieve. Dan lugar a una desecación corneal y Dellen.

Puede deberse a patología de la superficie ocular o ser alteraciones secundarias a cirugías oftalmológicas. Las alteraciones más frecuentes son: pterigión, pinguécula, conjuntivocalasia y quiste dermoide. El tratamiento es quirúrgico y consiste en la extirpación de estos relieves siendo respetuosos con la cubierta conjuntival para no alterar la secreción mucínica (fig. 33 y 34).

Fig. 33. Pterigión nasal.

Fig. 34. Pinguécula.

Las ampollas de filtración de la cirugía de glaucoma cuando son muy sobresalientes provocan un gran defecto de barrido (fig. 35).

Fig. 35. Ampolla de filtración de una trabeculectomía.

B. Ojo seco epiteliopático

En el ojo seco epiteliopático también los 3 componentes de la lágrima son normales, pero la sequedad se produce por una lesión que inicialmente afecta y altera el epitelio de la superficie corneal. Este epitelio se vuelve más hidrófobo por lo que no aprovecha adecuadamente la lágrima. No se considera ojo seco tantálico al que presenta una epiteliopatía secundaria a una deficiencia acuosa, mucosa o lipídica.

Las causas más frecuentes de ojo seco epiteliopático son:

1.  Lesiones de las células madres limbales en portadores de lentes de contacto durante muchos años.

2.  Causticaciones que afectan al epitelio corneal.

3.  Descompensaciones endoteliales postquirúrgicas que producen un edema estromal que afecta a la superficie epitelial, volviéndola ligeramente hidrofóbica.

4.  Instilación repetida de colirios que contienen cocaína o cloruro de benzalconio, que son epiteliotóxicos (fig. 36).

Fig. 36. Queratitis punteada superficial tóxica.

5.  Distrofias epiteliales como las producidas por amiodarona y cloroquina. Se depositan en el epitelio corneal y lo alteran, dificultando la extensión de la película lagrimal.

6.  Distrofias epiteliales como las de Meesmann, Reis-Bücklers, Fleischer, y otras (figs. 37 y 38).

Fig. 37. Distrofia cristaliniana.

Fig. 38. Distrofia reticular.

7.  Acné rosácea, queratopatía en banda.

8.  Epiteliopatías traumáticas por frotado repetido de los párpados o por secado continuo de los ojos. Los pacientes que frotan con insistencia sus párpados y secan continuamente sus ojos con estos abiertos presentan epiteliopatías por el roce continuo y traumático. Estas dos últimas etiologías se infravaloran y no se detectan en la consulta de oftalmología general por escasez de tiempo o por desconocimiento. Estamos llevando a cabo un estudio cuyos resultados preliminares indican que el consejo médico de evitar el secado o rascado de los ojos causa una mejoría y, en algunos casos, curación de los síntomas (fig. 39).

Fig. 39. Paciente frotadora crónica.