Como ya se ha comentado en exposiciones previas, existen múltiples causas de ojo seco relacionadas con el sistema nervioso, tanto central como periférico. Podemos dividir estas causas en tres grandes grupos:

– Un primer grupo correspondería a trastornos centrales relacionados con el hipotálamo y sistema límbico. Es bien conocida la relación entre ojo seco y el ritmo circadiano. El ser humano es un animal diurno, con una secreción lagrimal mucho mayor durante el día que durante la noche. Igualmente trastornos límbicos, como la falta de sueño, el cansancio o el estrés también pueden disminuir la secreción lacrimal y empeorar el ojo seco.

– El segundo grupo corresponde a las alteraciones del brazo aferente del reflejo lacrimal. Como ya se ha comentado, existe un reflejo básico regulador de la secreción lacrimal, que condiciona que ante la estimulación del trigémino (V par craneal) se produce un aumento de la secreción lacrimal y del parpadeo para repartir homogéneamente la película lacrimal. Cualquier alteración que condicione una disminución de la sensibilidad corneal puede producir o empeorar un ojo seco. La sensibilidad corneal puede disminuir ante lesiones de la rama oftálmica del V par craneal, abuso de anestésicos tópicos, queratitis herpéticas, en córneas transplantadas, con el uso de lentes de contacto, o tras la cirugía refractiva, en la que nos centraremos más adelante.

– El tercer grupo es el de las alteraciones del brazo eferente del reflejo de lacrimación que hemos comentado. La vía eferente puede afectarse en todo su recorrido. Cualquier lesión del nervio facial (VII par craneal) pregeniculado puede producir un ojo seco, si bien, dada a la paresia del músculo orbicular, puede predominar la clínica de epifora por fallo de bomba lacrimal. Además durante la renervación, pueden aparecer sincinesias por regeneración aberrante, que produzcan lágrimas de cocodrilo, es decir, la estimulación de la lagrimación durante la salivación. La vía eferente no hace sinapsis en el ganglio geniculado pero lo atraviesa, de forma que lesiones de dicho ganglio también pueden producir un ojo seco, al igual que las lesiones de los nervios petroso mayor y vidiano. Pero de todos los defectos de la vía eferente, nos vamos a centrar posteriormente en un defecto de la terminación nerviosa, el producido por la toxina botulínica.

El ojo seco se considera por algunas series la complicación más frecuente de la cirugía refractiva, ocurriendo entre el 15-60% de los casos. Como se ha comentado también en la charla de fisiopatología, se postula que ocurre por un mecanismo doble. Por un lado existe una alteración del reflejo de lacrimación comentado anteriormente, producido tanto por la sección de los nervios en la cirugía de estroma, como por la destrucción de los mismos durante la ablación con el láser. Pero también existen otros mecanismos asociados, como la perdida de factores tróficos dependientes de la inervación trigeminal. Se ha demostrado que la cirugía de estroma tipo LASIK disminuye tanto la cantidad de lagrima (test de Schirmer) como la calidad de la misma (reducción del tiempo de ruptura lacrimal o TBUT). Estas alteraciones tardan hasta 6 meses en normalizarse. Hay que destacar que muchas veces, la hipoestesia que produce la alteración del reflejo, también implica una menor percepción de la sintomatología. En muchos casos de ojo seco leve (síntomas sin signos), los pacientes permanecen prácticamente asintomáticos. Ya en los casos de ojo seco moderado (con signos reversibles) la manifestación va a ser una fluctuación de la agudeza visual por la queratitis asociada, sin síntomas de sequedad ocular.

Para disminuir la incidencia de ojo seco hay varias posibilidades. En primer lugar la localización de la bisagra. La inervación corneal entra por los meridianos horizontales, para posteriormente dirigirse hacia los polos verticales (fig. 1). De esta forma, una bisagra horizontal preserva al menos la entrada de los nervios a lo largo de la bisagra. En los casos de bisagra vertical, se secciona completamente la entrada de los nervios corneales, y por lo tanto el ojo seco es mayor (fig. 2). En segundo lugar el grosor del flap también se relaciona con frecuencia con ojo seco. Un flap muy fino tiene una base de menor tamaño, y por lo tanto deja menor longitud de bisagra para la entrada de los nervios corneales a través de ella (fig. 3). En tercer lugar la cirugía de superficie produce menor disminución tanto de la cantidad como de la calidad de la lágrima. La recuperación además es también más rápida, generalmente entre 1-3 meses, dependiendo de la profundidad. Dentro de la cirugía de superficie, la cirugía tipo LASEK produce menor afectación de ojo seco que la cirugía tipo PRK. Para terminar con el ojo seco y la cirugía refractiva se pueden plantear algunas controversias:

Fig. 1. Esquema de la inervación corneal. Los nervios entran por los meridianos horizontales, por lo que si la bisagra se localiza en posición horizontal son respetados a lo largo de la misma.

Fig. 2. En caso de localización superior de la bisagra, ambas entradas horizontales de los nervios corneales son seccionadas, favoreciendo de esta forma el ojo seco.

Fig. 3. Siguiendo el mismo esquema, vemos que una bisagra grande (es decir un flap grueso) respeta más la inervación corneal, mientras que bisagras pequeñas (por flaps finos) dejan una entrada menor para la inervación corneal.

1. ¿Es conveniente siempre el tratamiento postoperatorio con lubricantes o sólo si existen síntomas? Creo que es siempre conveniente el tratamiento con lubricantes, ya que aunque permanezcan asintomáticos, pueden disminuir las queratitis subclínicas y las fluctuaciones de la agudeza visual.

2. ¿Se requiere siempre estudio completo de sequedad ocular? Siempre hay que preguntar por síntomas y fijarse en signos sugestivos durante la exploración con la lámpara de hendidura. En casos de que existan síntomas o signos sospechosos, sí habrá que hacer un estudio lo más completo posible según las pruebas que tengamos disponibles.

3. ¿Es recomendable la colocación de tapones de puntos lacrimales prequirúrgicos? Pese a que un estudio comunica la mejoría de la AV colocando tapones prequirúrgicos, creo que no es necesario colocarlos ante la existencia de un ojo seco preoperatorio. Es más recomendable recurrir a las medidas comentadas anteriormente, y solo colocar los tapones de los puntos lacrimales cuando existe un ojo seco moderado posquirúrgico que no mejora con la intensificación del tratamiento lubricante. Hay que recordar que aunque generalmente no producen ninguna complicación, existe siempre el riego potencial de canaliculitis y estenosis canalicular por migración del tapón dentro de la vía lacrimal.

4. ¿Es preferible la cirugía de superficie que la de estroma en los pacientes con ojo seco? Sí, independientemente de las controversias entre los distintos tipos de cirugía de superficie (PRK o LASEK), los estudios publicados demuestran una menor frecuencia y gravedad de síndrome de disfunción lacrimal tras la cirugía de superficie que la de estroma.

Ojo seco y toxina botulínica

La toxina botulínica (TB) bloquea la secreción de acetilcolina (ACh) en la terminación nerviosa, a través de la interacción en la formación del complejo de proteínas SNARE. Al no formarse el complejo SNARE, no existe la fusión de la vesícula de ACh con la membrana celular. Por todos es bien conocida la acción de la ACh en la placa motora. Al bloquear la TB la ACh en la placa motora, existe una parálisis del músculo estriado. Pero hay muchas más sinapsis cuyo neurotransmisor es la ACh, entre ellas la sinapsis parasimpática que estimula la secreción lacrimal. Al inhibir la TB está estimulación, existe una disminución de la cantidad de lagrima secretada.

Por lo tanto a nivel periocular, la TB va a tener dos efectos:

– Bloqueo de los músculos estriados: El bloqueo del orbicular, corrugador y procerus condiciona una parálisis de los mismos, que va a producir una mejoría del blefarospasmo y la desaparición de las arrugas de expresión relacionadas con su contracción (patas de gallo y glabelares). La disminución de su contracción también va a producir una disminución de la actividad de la bomba lacrimal palpebral, de forma que puede condicionar la aparición de epifora. Un estudio compara la eliminación de la fluoresceína en pacientes tratados con TB y se observó una disminución de la eliminación del 70% tras la aplicación en tercio medial de párpado inferior.

– Bloqueo de la secreción lagrimal con disminución de los valores del test de Schirmer.

La TB la vamos a utilizar en el área periocular fundamentalmente en dos situaciones: Para tratar el blefarospasmo y para tratar la ritidosis.

En el blefarospasmo, la TB mejora el TBUT por la mejoría en la dinámica palpebral y por lo tanto la mejoría de la distribución de la película lacrimal. En algunos casos, puede aparecer epífora por fallo de bomba lacrimal como hemos comentado. Esta epifora puede ocultar un ojo seco por hiposecreción lacrimal, por difusión de la TB al espacio retroseptal.

En la ritidosis, el efecto principal que vamos a observar es el de hiposecreción lacrimal, ya que al no colocarse preseptal, es muy rara la paresia de la bomba palpebral con epifora. La hiposecreción lacrimal ocurre nuevamente por difusión retroseptal de la TB.

Para disminuir la aparición de hiposecreción o epífora, poco podemos hacer en el blefarospasmo, ya que el efecto beneficioso claro de la TB exige la aplicación pretarsal. Los efectos secundarios de hiposecreción y/o epifora habrá que avisarlos al paciente, y en todo caso ajustar cuidadosamente las unidades en sucesivas aplicaciones. Sí debemos tener ciertas precauciones al aplicar la TB para disminuir la ritidosis. No se debe aplicar TB pretarsal, ya que no va a tener ningún efecto en las arrugas, y sí tiene mucho riesgo de complicaciones como fallo de bomba, hiposecreción e incluso ectropión. Igualmente hay que aplicarlo siempre por fuera del reborde orbitario para tratar las patas de gallo, y por encima de la ceja a la hora de bloquear el orbicular orbitario y el corrugador, ya que las aplicaciones por debajo de la misma tienen mucho mayor riesgo de difusión retroseptal.

Por último comentar algunas controversias en relación a la TB y el ojo seco:

1. ¿Hay que investigar siempre un posible ojo seco antes de la aplicación de TB? Creo que no es necesaria sistemáticamente una exploración minuciosa del síndrome de disfunción lacrimal, antes de aplicar TB, pero también creo que la gran ventaja que tenemos como oftalmólogos, respecto a otros especialistas que también aplican TB, es que la exploración siempre incluye el estudio con lámpara de hendidura. Esta exploración básica permite descartar la presencia previa de una lágrima inestable o ya de una queratitis asintomática que son los casos que realmente tienen más riesgo de empeorar con la TB.

2. ¿Es necesario realizar un test de Schirmer previo? No, suele ser suficiente con realizarlo sólo en los casos con signos de síndrome de disfunción lacrimal en la exploración.

3. ¿Es conveniente evitar la aplicación en algún área? No en el blefarospasmo, pero sí en la aplicación estética. No debemos aplicarlo pretarsal, por dentro del reborde orbitario lateral y por debajo de la ceja.