Introducción: La microperimetría permite una correlación topográfica exacta entre los detalles de fondo de ojo y el umbral de sensibilidad retiniano. Además, el nuevo microperímetro MP-1 permite analizar el estado de la fijación.

Objetivo: Investigar la aplicación del análisis de la fijación con el microperímetro MP-1 en pacientes con ambliopía y estrabismo.

Métodos: Se realizó análisis de la fijación con el microperímetro MP-1, a 17 pacientes con distintos tipos de ambliopía (4 anisometrópica, 12 mixta y 1 nistágmica). El tiempo de fijación del estímulo se estableció entre 20 segundos y 1 minuto según la colaboración del paciente. Se estudió la localización de la fijación respecto al centro de la mácula y la estabilidad de la fijación de los ojos ambliopes. Además se estudió la torsión de fondo de ojo a 2 pacientes con parálisis de IV par craneal.

Resultados: Todos los ojos con ambliopía anisometrópica presentaron una fijación estable y central. En los ojos con ambliopía mixta (estrábica y anisometrópica) la fijación fue central en el 75% de los casos y estable solo en el 50%. En los pacientes con estrabismo torsional, el control de la fijación durante la toma de imágenes, permitió evidenciar el grado de torsión.

Conclusiones: La microperimetría con el MP-1 permite determinar con precisión la localización y la estabilidad de la fijación en pacientes ambliopes y estrábicos, aportando datos útiles para el diagnóstico y seguimiento. La duración y facilidad del examen permite su aplicación a la población infantil.

Introducción

La microperimetría permite una correlación topográfica exacta entre los detalles de fondo de ojo y el umbral de sensibilidad retiniano en cada uno de los puntos examinados. El principio de la microperimetría asienta en la posibilidad de ver, en tiempo real, la retina bajo examen con luz infrarroja y de proyectar un estímulo de luz definido sobre un punto individual seleccionado (1).

El microperímetro MP-1 © (Nidek Technologies, Padua, Italia) permite realizar independientemente un examen microperimétrico y de la fijación utilizando un sistema de «eye-tracking» automático (2).

Por tanto, además de realizar un estudio perimétrico con control de la fijación, el nuevo microperímetro MP-1 © permite analizar para cada paciente las características de la fijación (estabilidad y localización respecto al centro de la mácula).

En este estudio pretendemos investigar la posible aplicación del análisis de la fijación con el microperímetro MP-1 © en pacientes con ambliopía y estrabismo.

Sujetos y métodos

Se realizó examen oftalmológico completo a 19 pacientes con ambliopía y diferentes tipos de estrabismo. En total se analizaron 21 ojos (2 casos de examen bilateral).

De los 18 ojos analizados por ambliopía: 4 tenían ambliopía anisometrópica, 12 tenían ambliopía mixta (además de la anisometropía, algún grado de estrabismo o microestrabismo primario o postquirúrgico), y 2 ambliopía nistágmica.

Se analizaron además, 2 pacientes con un estrabismo torsional por parálisis del IV par craneal (1 caso unilateral y 1 caso bilateral).

Los rangos de edades de los pacientes fueron de 6 a 63 años (media 22 años).

Se realizó el análisis de la fijación con el test predefinido en el software del micoperímetro MP-1 © . Se utilizó el mismo objeto de fijación para todos los pacientes: una cruz de 2º proyectada por el microperímetro. Se pidió a los pacientes que fijaran el centro de la cruz. El tiempo de fijación del estímulo se estableció entre 20 segundos y 1 minuto según la colaboración del paciente.

En los pacientes estudiados por ambliopía, se analizaron las características de la fijación del ojo ambliope. La fijación se representa como una nube de puntos que corresponden al área retiniana con la que el paciente está fijando en un intervalo de tiempo (locus de preferencia retiniano, preferred retinal locus: PRL) (fig. 1).

Fig. 1. Examen de fijación sobre retinografía color. Nube de puntos de la fijación central y estable en OD, excéntrica e inestable en OI.

El patrón de fijación fue clasificado según Fujii (3) en función de dos parámetros: la localización de la fijación, definida como la posición de la fijación (PRL) respecto al centro de la mácula; y la estabilidad de la fijación, definida como la capacidad del ojo para mantener una fijación estable en el locus de preferencia retiniana (PRL).

La localización de la fijación fue definida según el porcentaje de puntos de fijación incluidos dentro de un área delimitada por un círculo de 2º de diámetro centrado en la mácula. Se clasificó en: 1) Fijación predominantemente central, si más del 50% de los puntos de fijación estaban localizados dentro del área de 2º del centro de la mácula; 2) Fijación escasamente central, entre el 25 y 50% de los puntos de fijación estaban dentro de los 2º del centro de la mácula; 3) Fijación predominantemente excéntrica, si menos del 25% de los puntos estaban dentro de los 2º del centro de la mácula.

La estabilidad de la fijación fue clasificada según la dispersión de la nube de puntos de fijación (PRL). Para ello se determinó el porcentaje de puntos incluidos dentro de un círculo de 2º y de 4º de diámetro centrado en el centro gravitacional de todos los puntos de fijación, independientemente de su relación al centro de la mácula. Se clasificó en: 1) Fijación estable, más del 75% de los puntos dentro de los 2º del centro de la nube de puntos; 2) Fijación relativamente estable, más del 75% de los puntos dentro de los 4º centrales 3) Fijación inestable, menos del 75% de los puntos dentro de los 4º centrales. La estabilidad de la fijación fue analizada independientemente de la localización de la fijación, porque algunos ojos pueden presentar una fijación predominantemente excéntrica pero relativamente estable.

En el caso de los pacientes con estrabismo torsional, se utilizaron tanto las retinografías realizadas con la cámara infrarroja del microperímetro como las retinografias de color que permite realizar el mismo MP-1 © . En estas imágenes se comparó la situación del centro de la mácula respecto a la papila. Se trazó una línea horizontal que pasara por el centro de la mácula, y se analizó la referencia de esta línea a la papila: se valoraron así las torsiones oculares de manera análoga al método de la lente de no contacto y lámpara hendidura (4), con la ventaja adicional del control más estricto de la fijación del paciente.

Se realizó estudio estadístico de comparación de medias de las variables localización y estabilidad de la fijación entre los grupos de ambliopía anisometrópica y ambliopía mixta. Se aplicó el test U de Mann Whitney para muestras independientes, se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05.

Resultados

A. Estudio de fijación en ambliopías

En todos los resultados se incluyó únicamente el ojo ambliope de cada paciente, excepto en el caso de ambliopía nistágmica en el que se incluyeron ambos ojos.

La tabla 1 resume todos los casos incluidos con relación a la agudeza visual, tipo de ambliopia, localización y estabilidad de la fijación obtenidos.

La tabla 2 resume los resultados de la localización de la fijación según el tipo de ambliopía. Los 4 pacientes con ambliopía anisometrópica presentaron una agudeza visual media de 0,58 y una fijación predominantemente central en el 100% de los casos. En el grupo de los 12 pacientes con ambliopía mixta: la agudeza visual media fue de 0,30 siendo la fijación predominantemente central en el 75% de los casos (U Mann-Whitney; p= 0,013). En los casos analizados por ambliopía nistágmica (se incluyeron ambos ojos del mismo paciente), la agudeza visual media fue de 0,2 y la fijación predominantemente central en el ojo dominante y excéntrica en el dominado.

La tabla 3 resume los resultados de la estabilidad de la fijación según el tipo de ambliopía. Los pacientes con ambliopía anisometrópica tuvieron una fijación estable en el 100% de los casos. Los pacientes con ambliopía estrábica o mixta alcanzaron una fijación estable en el 50% de los casos (U Mann-Whitney; p= 0,02). Los pacientes con ambliopía nistágmica no tuvieron una fijación estable en ningún caso (fig. 2).

Fig. 2. Examen de fijación del OD en paciente con nistagmus (imagen infrarroja). Nube de puntos de fijación y círculo de 2º centrado en la mácula.

B. Estudio de la torsión de fondo de ojo

En los pacientes estudiados por estrabismo torsional se pudo constatar una exciclotorsión bilateral en el paciente con parálisis bilateral adquirida del IV par (fig. 3), y exciclotorsión unilateral en el caso de parálisis unilateral.

Fig. 3. Paciente con parálisis bilateral adquirida de IV Par. Exciclotorsión bilateral, más marcada en OI.

Discusión

Es evidente el interés por conocer las características de la fijación de un paciente con ambliopía ya que están relacionadas con el pronóstico de la recuperación visual que pueden proporcionar los tratamientos. Por el momento, esta exploración de la fijación se realiza habitualmente con el visuscopio que permite reconocer aquellos casos con fijación excéntrica y/o inestable. Este método cualitativo, que difícilmente permite la comparación entre las exploraciones, es susceptible de ser mejorado con métodos que nos permitan precisar con mayor fiabilidad las características de la fijación de los pacientes.

Por lo que sabemos, este es el primer estudio de análisis de la fijación con el microperímetro MP-1 © en pacientes con ambliopía y estrabismo. Hasta el momento la mayoría de la aplicaciones de la microperimetría con el MP-1 © se han centrado en el estudio del umbral de sensibilidad macular en pacientes con patología del tipo de degeneración macular asociada a la edad, edema macular diabético o trastornos de la interfase vitreo-retiniana (1,2,5).

Hemos realizado un estudio preliminar descriptivo en varios grupos de pacientes con distintos tipos de ambliopía. Todos los pacientes con ambliopía anisometrópica presentaron una fijación estable y central, mientras que en los pacientes con ambliopía mixta la fijación fue predominantemente central en el 75% de los casos y estable solo en el 50%. Según nuestros resultados las características de la fijación están alteradas en los pacientes ambliopes que tienen asociado un componente de estrabismo o microestrabismo (primario o postquirúrgico). Estos resultados concuerdan con la experiencia clínica y también con lo publicado por otros autores que realizaron microperimetría SLO en pacientes con ambliopía estrábica. Los pacientes con estrabismo, incluso con agudeza visual normal o casi normal, presentan con frecuencia anomalías oculomotoras como fijación inestable y excéntrica y deficiencias en el sistema de seguimiento visual (6).

En el paciente con ambliopía nistágmica bilateral pudo detectarse una mejor fijación (menos inestable y menos excéntrica) con su ojo dominante que con el dominado.

Hemos de tener en cuenta las limitaciones de este estudio preliminar. Por una parte, se realizó un único examen de fijación a cada sujeto. Existen variaciones en las características de la fijación que es influenciada por el efecto de aprendizaje y la atención. También hemos de tener en cuenta los sesgos que puede producir un estudio realizado en pacientes de edades muy diversas y con distinta capacidad de atención. Además no se ha realizado un estudio comparativo entre ojo dominante y ambliope ni se han aleatorizado los exámenes. Hay una relación evidente entre la agudeza visual del sujeto y las características de la fijación que habría que analizar estadísticamente. Por último, la clasificación de las características de la fijación que hemos empleado fue originalmente diseñada por Fujii para el análisis microperimétrico con el SLO y para ojos con patología macular candidatos a cirugía de translocación macular (3).

En el caso del estudio de torsión de fondo de ojo, el control de la fijación nos garantiza que realizamos un examen objetivo y reproducible.

Por tanto, podemos concluir que el examen microperimétrico con el MP-1 © nos proporciona datos cuantitativos sobre las características de la fijación de los pacientes con ambliopía y estrabismo. Además es un examen realizable en la población infantil, ya que requiere únicamente la fijación de un estímulo visual durante 20 segundos. Sus posibles aplicaciones clínicas serían: el seguimiento de ambliopías, y el estudio de nistagmus y de torsión ocular.

Los autores no tienen ningún interés comercial en los equipos empleados para este estudio.