Objetivos

En nuestro estudio nos planteamos conocer la influencia de la insulina sintética lispro en el empeoramiento de la retinopatía diabética (RD) durante el embarazo en pacientes diabéticas pregestacionales, de manera prospectiva, a diferencia de la mayoría de los trabajos publicados que utilizan cohortes históricas; así como correlacionar la evolución de la funduscopia con determinadas variables en búsqueda de factores de riesgo oftalmológico.

Introducción

Teratogenicidad de las insulinas

La insulina lispro (análogo sintético de la insulina) ha sido introducida recientemente como fármaco categoría B según la Food and Drug Administration (tabla I), por lo que los datos existentes en la literatura científica respecto a efectos secundarios en la mujer y en el feto son escasos. Según algunos artículos, lispro podría favorecer la progresión de la RD, si bien otros autores no lo han confirmado. Incluso se han descrito casos de malformaciones fetales, pero se consideran anecdóticos y poco significativos. No obstante, varios estudios apoyan tanto la seguridad como la eficacia de lispro durante el embarazo (1,2). En general, aún no existen datos suficientes respecto a la seguridad de las insulinas de acción lenta o rápida en la gestación.

En el caso de que la mujer esté en tratamiento con antidiabéticos orales (ADO), éstos deberían ser sustituidos antes de la gestación (si el embarazo ha sido planificado), o lo más pronto posible por la insulinoterapia correspondiente.

Diabetes mellitus y embarazo

La alteración metabólica más frecuente en el embarazo es, sin lugar a dudas, la DM. Dependiendo del momento de aparición en relación a la gestación, se clasifica en diabetes pregestacional (DPG) o diabetes gestacional (DG). Respecto al protocolo de screening de diabetes gestacional, existen una serie de indicaciones:

• Generales: test de O'Sullivan entre las semanas 24 y 28 de gestación (sobrecarga con 50 gramos de glucosa oral y determinación de la glucemia tras 1 hora de reposo). Debe realizarse a todas las gestantes excepto en menores de 25 sin factores de riesgo (obesidad, HTA...).
• Específicas: en mujeres mayores de 35 años, obesas, antecedentes familiares de primer grado de diabetes o personales de diabetes gestacional. En estos casos, debido al gran riesgo, el test de O'Sullivan se realizará en la primera visita, a las 24-28 semanas y a las 32-36 semanas de embarazo.

En el caso de que la prueba de cribado sea positiva (>140 mg/dl), se ha de confirmar el resultado con una sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 100 gramos y determinaciones seriadas de glucemia basal, a la hora, dos y tres horas (valores normales hasta 105, 190, 165 y 145 respectivamente). Dos o más valores positivos son diagnósticos de DG.

Aproximadamente el 1% de todas las mujeres embarazadas presenta DPG y hasta el 12% DG. Nuestro estudio siguió a diabéticas pregestacionales, por lo que el bajo número de estas pacientes hizo complejo conseguir un número suficiente de casos para el estudio estadístico prospectivo.

Consecuencias de la diabetes mellitus durante la gestación

La DM puede ser responsable de alteraciones tanto en la gestante (infecciones urinarias, eclampsia, infecciones vaginales, empeoramiento de la retinopatía diabética), como en el feto-neonato (prematuridad, CIR, malformaciones, abortos, macrosomía, polihidramnios, inmadurez fetal, miocardiopatía hipertrófica). Por todo ello, las embarazadas diabéticas han de seguir un control estricto metabólico de su peso y HbA1c como mínimo, intensificando la frecuencia de autocontrol glucémico, con una completa educación diabetológica, suspendiendo los antidiabéticos orales si fuera éste el caso, e introduciendo programas de insulinoterapia que consigan mantener los niveles de glucemia más estables, sin olvidar el tratamiento nutricional y el ejercicio físico saludable, adaptado a la nueva situación de la mujer (3).

Acompañando a este control metabólico, se intentarán prevenir las complicaciones de la diabetes: dislipemia (deberán abandonar los fármacos hipolipemiantes por el riesgo de teratogenicidad), nefropatía e HTA (se usarán los principios activos que permite la FDA: como la alfa-metildopa, labetalol, antagonistas del calcio), retinopatía diabética (se recomiendan controles trimestrales de fondo de ojo sólo en las DPG, dado que las lesiones retinianas dependen del tiempo de evolución de la diabetes y en la DG no es probable la aparición de daños). Respecto al examen oftalmológico, hemos de señalar diversas dificultades en el estudio y seguimiento:

• El seguimiento de estas pacientes es complejo y debe ser multidisciplinar, entre los servicios de Endocrinología, Obstetricia y Oftalmología de cada hospital, siendo considerados embarazos de alto riesgo. La coordinación entre servicios no siempre es fácil dentro de un mismo hospital, aumentando la dificultad si las pacientes son vistas en Centros de Salud y en un hospital a la vez.
• La posibilidad de que la RD empeore durante el embarazo no es alta (Calle et al 1997, observaron una frecuencia de empeoramiento de RD en DPG, en España, tratadas con insulina humana del 22,6%), pero desde luego no es desdeñable teniendo en cuenta las nefastas consecuencias visuales que puede tener para la paciente. De hecho, la patología ocular que más frecuentemente progresa en el embarazo es la retinopatía diabética; por ello la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y el Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE) han protocolizado el seguimiento oftalmológico de las pacientes diabéticas pregestacionales (DPG) durante el embarazo, al menos, trimestralmente; aunque según la gravedad de la patología y la velocidad de empeoramiento, las revisiones pueden hacerse más frecuentes, quedando a criterio del oftalmólogo.
• Dificultad para realizar una AFG en embarazadas por posible riesgo de teratogenicidad del colorante. Algunos autores recomiendan hacer esta prueba antes de quedarse embarazada la paciente para determinar el riesgo de retinopatía diabética proliferativa (RDP) (4). El inconveniente es obvio: no todos los embarazos se pueden planear de manera tan cautelosa.
• Sabemos el protocolo de seguimiento de la patología retiniana en estos casos (lo expondremos detenidamente más adelante), pero una vez que detectemos un empeoramiento: ¿qué hacer? No existe consenso en estos casos (5). Todos los autores coinciden en que, mientras sea una retinopatía diabética no proliferativa (RDNP), sólo está indicado seguimiento estrecho. Pero, una vez que aparezca la RDP, hay oftalmólogos que no aconsejan ni el aborto, ni adelantar el parto, puesto que el pronóstico no cambiaría. Realizarían una panfotocoagulación (PFC) si existe RDP, pero no en el edema macular diabético (EMD), pues empeoraría éste. Otros autores, si bien consideran el aborto una actitud demasiado agresiva, sí adelantarían la fecha de parto, y darían laserterapia si fuera necesaria. Un último grupo de médicos, no modificarían el día del parto y panfotocoagularían, aunque se agravara el EMD por el riesgo de sangrado durante el parto. Evidentemente se desaconseja el parto natural, recomendando siempre cesárea, puesto que los pujos tienen una relación causa-efecto con las hemorragias vítreas y retinianas.

Retinopatía diabética

La retinopatía diabética representa una de las complicaciones microvasculares crónicas de la DM. En los países industrializados se ha convertido en la principal causa de deficiencia visual y ceguera en edades comprendidas entre los 25 y 74 años (6), de ahí la importancia de su diagnóstico y tratamiento precoces.

Factores de riesgo

Sin lugar a dudas, el conocimiento de los factores de riesgo de la RD (tanto de su aparición, como de su agravamiento) sería lo más interesante de la patología, puesto que sólo así podríamos identificar aquellos «pacientes diana» en los que un seguimiento estrecho sería estrictamente necesario. Se conocen algunos, pero ponderar el valor que tiene cada uno de ellos es bastante complicado. Si a eso le añadimos que no sabemos con certeza por qué durante el embarazo la RD se agrava con más frecuencia, hace complicado poder detener el progreso de la enfermedad ocular en nuestro medio.

Clásicamente los factores de riesgo se dividen en sistémicos y oculares.

Sistémicos

— Tiempo de evolución de la DM y tipo: es el factor más fuertemente relacionado y ha sido confirmado por numerosos autores (7-13). La aparición de lesiones en el fondo de ojo (FO) es directamente proporcional, en la mayoría de los casos, al tiempo de evolución y al tipo de DM. Se acepta que a partir de 3 años tras el diagnóstico pueden visualizarse daños retinianos, si bien es cierto que siempre existe un desfase desde el comienzo de la enfermedad endocrina y su detección, mayor aún en la DM tipo 2 de curso silente en su inicio (14). Por todo ello, el dato que más se acerca a la realidad del tiempo de evolución de la MD es partir del momento del diagnóstico de la diabetes. Teniendo en cuenta este factor de riesgo, la Asociación Americana de Diabetes, en el 2004 publicó un protocolo de seguimiento de la RD que, en parte, dependía de esta variable (tabla II).

— Control glucémico: su adecuado control retrasa la aparición y progresión de lesiones retinianas en diabéticos (16). Pero, lo que aún está en estudio es si un estricto control de ésta, o más bien, una bajada importante de los niveles en poco tiempo podrían favorecer la extravasación de proteínas del suero a la retina (17,18). Por todo ello, algunos autores no descartan la posibilidad de que lispro (análogo sintético de la insulina de acción rápida y análogo del IGF-1) al hacer su efecto tan eficazmente pueda favorecer un estricto control glucémico, acompañándose de un empeoramiento de la RD. La hemoglobina glicosilada (que muestra los valores medios diarios de glucemia en los tres meses previos) parece un posible marcador de riesgo para la RD. Pero los estudios no son concluyentes, puesto que en diferentes investigaciones los resultados no son significativos (19).

— Hipertensión arterial: no está claro en qué orden se establece la relación causa-efecto, es decir, si la HTA empeora la RD, o si la hipertensión es la consecuencia de la DM de larga evolución a través de la neuropatía diabética (20,21). La mayoría de las investigaciones están a favor de la primera opción.

— Embarazo: ya sea por el efecto de la progesterona como posible precursor del VEGF (Factor de Crecimiento del Endotelio Vascular), o por la sobrecarga hemodinámica de la gestante (aún no está aclarado del todo), es obvio que la RD aparece y/o progresa en el embarazo con más frecuencia que en otra etapa de la vida. Los porcentajes son variables: Klein et al (22) hablan de un 8% de las mujeres con DM tipo 1; Calle et al (1997), observaron una frecuencia de empeoramiento de RD en DPG, en España, tratadas con insulina humana del 22,6%.

— Nefropatía: como marcador del daño renal, usamos los niveles de microalbuminuria. Sabemos que la RD suele preceder, con frecuencia a la nefropatía, multiplicándose por 2 el riesgo de lesiones retinianas si el riñón está dañado, y no al contrario. Parece que la presencia de albúmina en orina de manera significativa, puede aumentar el riesgo de RD hasta 3 veces.

— Otros factores de riesgo: se barajan la anemia, la pubertad, la dislipemia, factores genéticos, entre otros. No nos detendremos en ellos por no estar directamente relacionados con nuestro estudio.

Oculares

— Glaucoma: esta relación aún no está del todo aclarada. Si bien, en general se admite que el glaucoma crónico simple protege de la RD al disminuir las necesidades retinianas de oxígeno por la muerte de células ganglionares; a la inversa parece que la relación es negativa, quizás por alteraciones que la DM puede generar en el trabeculum, aumentando la resistencia a la salida del humor acuoso.

— Otros factores oculares: la miopía podría proteger de la RD; la cirugía de cataratas y la inflamación podría agravarla. Todo esto continúa en estudio, y por supuesto, se debe hacer un balance de beneficios posibles en cada paciente.

Clasificaciones

Lo principal para poder realizar investigación en RD y, sobre todo, para que los estudios sean comparables entre sí, es tener un sistema de catalogación aceptado universalmente. El problema en este caso es que existen múltiples clasificaciones; las hay desde las más completas pero complejas de manejar en la práctica diaria, a las más sencillas pero inexactas. Además, las lesiones elementales no aparecen en todos los pacientes de manera lineal, todo ello dificulta aún más el trabajo del investigador.

La mejor de todas las publicadas es la versión final de la escala de severidad del ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) (tabla III) (23). Pero, no por ser la más completa es la más útil. Por ello, en nuestro estudio, hemos utilizado la clasificación internacional propuesta por la Academia Americana de Oftalmología y publicada por Wilkinson et al (24) en 2003. Este baremo fue creado por un grupo de oftalmólogos, endocrinólogos e investigadores de 16 países que llegaron a un consenso (Global Diabetic Retinopathy Project Group). Es más concisa, pero a la vez más clara e intuitiva (tabla V).

Cada una de las clasificaciones se desdobla en dos, una para la RDNP-RDP y otra para marcar la existencia o no de edema macular diabético (tablas IV y VI). Aunque defendemos la utilidad de la nueva clasificación de Wilkinson, es cierto que el concepto de edema macular clínicamente significativo (EMCS) nunca caerá en desuso, puesto que sigue siendo el dato clave para iniciar tratamiento.

Métodos de examen clínico

A la exploración básica oftalmológica (toma de agudeza visual, motilidad ocular intrínseca y extrínseca, examen en lámpara de hendidura, tonometría y funduscopia), se ha ido sumando a lo largo del tiempo diferentes técnicas útiles en el diagnóstico y sobre todo en el seguimiento de la RD.

— Los ultrasonidos: modo A y B; por su fácil y rápida aplicación, sus bajos costes y su amplia difusión, son un instrumento diagnóstico importante. El desprendimiento de vítreo posterior, la hemorragia vítrea, subhialoidea o subretiniana, el desprendimiento de retina traccional, proliferación vítreo-retiniana o el edema macular en el seno de la RD pueden ser detectados con esta técnica.

— Fluorometría vítrea, electrorretinograma, potenciales evocados visuales y mapeo multimodal macular: son técnicas poco difundidas, centradas más en la investigación experimental que en el diagnóstico.

— Teleoftalmología: útil en la detección y en el seguimiento de múltiples patologías oculares (además de la RD), ya que la oftalmología es una especialidad en la que el diagnóstico está centrado casi por completo en la imagen. La prueba Gold Standard para la RD continúa siendo la exploración oftalmoscópica bajo midriasis farmacológica y la realización de fotografías estereoscópicas de 35° de los 7 campos definidos en el Estudio para el Tratamiento Precoz de la Retinopatía Diabética (ETDRS). Comparando las imágenes funduscópicas se puede saber si la patología ha evolucionado o no; si bien es cierto que, determinadas lesiones (como los microaneurismas aislados), dado su tamaño, pueden no detectarse mediante esta técnica.

— Tomografía de Coherencia Óptica (OCT): en la actualidad, prácticamente imprescindible en el diagnóstico y toma de decisión terapéutica del edema macular diabético. Su alto coste hace que su uso aún no esté muy difundido.

— Fluroangiografía de retina (AFG): diferencia con facilidad cada una de las lesiones elementales de la RD. Se ha publicado en la literatura científica la utilización durante el embarazo sin riesgos adicionales para el feto o la gestante (25). A pesar de ello, se prefiere esperar al parto para la realización de la prueba, puesto que tampoco hay un consenso terapéutico durante el período gestacional.

Protocolos de seguimiento de la retinopatía diabética

La Asociación Americana de Diabetes, como hemos expuesto anteriormente, publicó en el 2004 un protocolo de seguimiento de la RD (tabla II) (15).

Retinopatía diabética y embarazo

Factores de riesgo. Factores predictivos de progresión

Respecto a los factores de riesgo de empeoramiento de la RD, se conocen algunos con claridad fuera del embarazo, pero respecto a esta etapa no hay conclusiones firmes. Las variables que han sido estudiadas durante el embarazo en la literatura científica son el hábito tabáquico, tensión arterial, preeclampsia, control glucémico previo a la gestación, hemoglobina glicosilada (HbA1c), duración de la DM, el tipo de insulina usada, nivel basal de la RD y proteinuria. Los datos obtenidos hasta ahora no son concluyentes, fundamentalmente por la complejidad del diseño del estudio; la mayoría son estudios retrospectivos con un número de pacientes limitado, en los que no se pueden introducir determinados fármacos hasta no ser aprobado su uso por la FDA; por todo ello, es difícil extraer conclusiones fiables. Los factores que parecen más claramente relacionados son (26):

• Grado de la RD antes del embarazo.
• Duración de la DM mayor a 6 años.
• Proteinuria.
• Rápida normalización de la glucemia.
• Hemoglobina glicosilada pregestacional alta.

Pero las conclusiones a las que llegan los diferentes autores aún no son fiables, puesto que faltan estudios prospectivos, con un tamaño muestral más elevado.

Control de la retinopatía diabética durante el embarazo

Centrándonos en las recomendaciones de seguimiento de la ADA para embarazadas (tabla II), hemos de aclarar la importancia que tiene la funduscopia previa a la gestación. Realizar unos controles pregestacionales y dar consejos médicos preconcepcionales no siempre es posible, puesto que no todas las gestaciones se pueden planificar con la suficiente antelación; pero sería el ideal al que aspiraríamos desde el punto de vista oftalmológico para una prevención ocular adecuada. De modo que, ante una RDNP grave o una RDP se debería aconsejar a la paciente no quedarse embarazada por el momento, dado el riesgo de progresión de la retinopatía o de sangrado durante el parto. Incluso hay autores que recomiendan la realización de una fluoresceingrafía previa para determinar el riesgo de retinopatía diabética proliferativa y, en estos casos, no dar lispro (por el descenso rápido de glucemia que puede provocar) (27).

Una vez que la gestación se produce, según el protocolo de la Asociación Americana de Diabetes (2005), se debería realizar un estudio oftalmoscópico al menos en cada trimestre del embarazo, pudiéndose aumentar las revisiones en función de los hallazgos observados en el fondo de ojo.

La retinopatía diabética como criterio para la interrupción legal del embarazo

A pesar de la existencia del seguimiento preconcepcional, si el oftalmólogo «no llega a tiempo» para no recomendar la gestación, la RDP es uno de los criterios aceptados y publicados en el 2005 por el Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE), acogiéndose al marco jurídico-penal establecido, como una de las circunstancias en que la legislación española permite la interrupción legal del embarazo (tabla VII). Respecto a esto, la disposición derogatoria 1A del actual Código Penal deja vigente el artículo 417 bis del antiguo Código Penal (1973), el cual, en el párrafo primero, permite el aborto siempre que sea necesario para evitar un grave peligro para la vida o la salud física o psíquica de la embarazada y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la intervención por un médico de la especialidad correspondiente, distinto de aquel por quien o bajo cuya dirección se practique el aborto. En caso de urgencia por riesgo vital para la gestante, podrá prescindirse del dictamen y del consentimiento expreso.

Intervenciones terapéuticas posibles: falta de consenso

Carecemos de un protocolo de actuación unánime ante un empeoramiento significativo de la RD durante la gestación (retinopatía diabética proliferativa o no proliferativa grave).

En un artículo publicado por Agardh (5) en 2002, la autora presenta una paciente y somete la situación clínica a discusión entre tres oftalmólogos. EI caso clínico es el de una mujer de 27 años de edad, diagnosticada de DM tipo 1 desde los 15 años. Antes de la gestación no tenía ningún signo de RD en sus controles oftalmológicos. En la semana 11 presentaba una agudeza visual de la unidad en ambos ojos y pequeñas hemorragias puntiformes retinianas. Su siguiente revisión estaba planeada para la semana 24, pero dado que la paciente notó pérdida de visión, acudió a una nueva revisión en la semana 19. El oftalmólogo constató la disminución de agudeza visual drástica (0,3 en ambos ojos) y, en el fondo de ojo detectó la presencia de edema macular, multiples hemorragias intrarretinianas y AMIR.

— El primer especialista propone no abortar, ni adelantar el parto, puesto que no está demostrado que mejore el pronóstico visual de la paciente. Dado que existe edema macular diabético, no panfotocoagularía por el riesgo de empeorar aún más el edema macular. Esperaría a que apareciera algún signo de proliferación para aplicar panfotocoagulación (PFC). En conclusión, no haría nada por ahora con la gestante, excepto revisarla más estrechamente.

— El segundo autor, si bien el aborto le parece una medida agresiva, sí adelantaría la fecha del parto y programaría una cesárea. El edema macular le parece lo suficientemente importante como para dar láser focal, ya que al haber aparecido tan bruscamente, el riesgo de empeorar durante el embarazo es grande.

— El tercer especialista, desecha el aborto, adelantaría la fecha del parto siempre que apareciera proliferación y, sólo al aparecer ésta, haría una PFC. Considera que el edema macular desaparecerá con el parto, y que no es necesario tratarlo.

Ninguno de los especialistas a los que la autora pregunta llega a la misma conclusión, ya que no hay un consenso establecido.

Se finaliza relatando lo que realmente ocurrió con la gestante. Se decidió continuar con el embarazo y revisarla cada dos semanas. En la semana 25 se detectó un claro empeoramiento y la aparición de neovasos, por lo que se lIevó a cabo una PFC. En este momento, la agudeza visual ya era de 0,2 y 0,4 en ojo derecho e izquierdo respectivamente. Se adelantó el parto programando una cesárea para evitar los pujos. Tres semanas después de ésta, apareció una hemorragia prerretiniana, se decidió volver a PFC, desarrolló una posterior hemorragia vítrea, y se terminó realizando una vitrectomía.

En consecuencia, ¿cuál de todas las decisiones habría sido la más acertada? Aún no hay un consenso terapéutico.

Insulinas de uso durante la gestación aprobadas por la FDA

Las insulinas humanas son las únicas aceptadas claramente por la FDA. La insulina lispro ha sido introducida recientemente como fármaco categoría B, por lo que los datos existentes en la literatura científica respecto a efectos secundarios en la mujer y en el feto son escasos. Según algunos artículos, lispro podría favorecer la progresión de la RD, si bien otros autores no lo han confirmado (28-32). Incluso se han descrito casos de malformaciones fetales, pero se consideran anecdóticos y poco significativos. Deberían llevarse a cabo estudios prospectivos y randomizados (30) para llegar a afirmar esta teratogenicidad, dado que los pocos casos publicados tenían otras variables que, sin lugar a dudas, podrían actuar negativamente. De hecho, en un artículo publicado en Diabetes Care (1999) (33), los autores, en respuesta al artículo que exponía tres casos de evolución de RDNP a RDP en embarazadas en tratamiento con lispro (34), afirmaban que no se había tenido en cuenta en ninguno de los casos los dos factores principales de desarrollo o empeoramiento de RD en la gestación: la hemoglobina glicosilada en el inicio del embarazo y la duración de la DM. En las tres pacientes estas variables eran elevadas, lo cual explicaría por sí sólo la evolución de las lesiones retinianas, sin tener que acudir al uso de lispro para entender esa nefasta progresión.

Se ha publicado (35), el uso de insulina glargina en una gestante diabética tipo 1 con hipoglucemias nocturnas imposibles de controlar. Aunque este tipo de insulina tiene categoría C según la escala de seguridad farmacológica publicada por la FDA, se utilizó en esta paciente, y no hubo ningún efecto secundario materno, ni fetal. Posteriormente, en el 2005 (36), se publicaron cinco casos más, sin daños fetales demostrados. A pesar de ello, se necesitan más estudios para confirmar su seguridad en el embarazo.

Material y métodos

Seguimos prospectiva y trimestralmente a las gestantes diagnosticadas de diabetes pregestacional procedentes de la consulta de diabetes y embarazo de nuestro hospital, tratadas con lispro de forma aislada o asociada a insulina de acción retardada. En todas ellas se realizó funduscopia trimestral, catalogando los hallazgos segun la clasificación internacional de la RD propuesta por Wilkinson et al y publicada en el 2003 (tablas III y IV).

Se clasificó la muestra en dos grupos según se observara empeoramiento (grupo 1) o no de su RD (grupo 2) a lo largo de la gestación y se comparó la frecuencia observada con la descrita en España para diabéticas pregestacionales en tratamiento con insulina humana (Calle et al 1997), de 22,6%.

Se recogen también los siguientes datos trimestrales: edad, HbA1c al inicio y en el primer trimestre, años de evolución de la DM, índice de masa corporal (IMC) previo a la gestación y aumento total de peso, en búsqueda de factores de riesgo de empeoramiento de la RD durante el embarazo. Con estos datos se realizó un estudio comparativo utilizando el paquete estadístico SPSS 11.5.

Resultados

Se reunieron 17 pacientes (14 DM tipo 1 y 3 DM tipo 2), de las cuales 5 aumentaron su grado de RD durante la gestación (29,4%). Comparando este porcentaje con el descrito en las pacientes diabéticas pregestacionales de nuestra población tratadas con insulina humana (22,6%), no se encontraron diferencias significativas (fig. 1).

Fig. 1. Comparaciòn del empeoramiento de la RD en pacientes diabéticas pregestacionales tratadas con lispro versus insulina humana.

La comparación de las distintas variables estudiadas según grupos (grupo 1 versus grupo 2) muestra los siguientes resultados (los rangos de valores se expresan en forma de media ± desviación estándar): edad 30,6 ± 7,7 años versus 31,1 ± 4,4 años (no significativo), IMC 30 ± 4,3 versus 24,2 ± 4,1 (p=0,022), HbA1c inicial 8,2% ± 2,1 versus 5,6% ± 0,7 (p=0,009), HbA1c al primer trimestre 8% ± 1,4 versus 6% ± 0,9 (p=0,011), años de evolución de DM 14,5 ± 8,7 versus 10,3 ± 8,3 (no significativo), aumento total de peso en la gestación 11,9 kg ± 5,5 versus 12,4 kg ± 5,4 (no significativo) (tabla VIII).

Conclusiones

En nuestro estudio no hemos observado diferencias en el grado de empeoramiento de la RD durante la gestación, en las pacientes tratadas con lispro respecto a la descrita para las tratadas con insulina humana. Se observa que la sobrecarga ponderal pregestacional reflejada por el IMC o un peor control glucémico inicial son factores de riesgo para la progresión de RD. Sin embargo, no se pudo demostrar influencia de la edad o del tiempo de evolución de la DM en este empeoramiento. No obstante, continuamos con la investigación en la actualidad, pues se necesitaría disponer de un mayor número de pacientes para obtener conclusiones más fiables.