Introducción

Los pliegues coriorretinianos son ondulaciones de la coroides, la membrana de Bruch y el epitelio pigmentario de la retina. Como dichas ondulaciones pueden ser producidas por patologías oftalmológicas de diversa índole, su diagnóstico obliga a descartar previamente otras manifestaciones oftálmicas que pueden producir dicha anomalía. Para realizar el diagnóstico definitivo es fundamental la angiografía fluoresceínica (AFG), que es la prueba que nos permitirá diferenciar entre los pliegues coroideos y los pliegues retinianos. Esta peculiar entidad, que será a continuación discutida a propósito de dos casos clínicos, no precisa tratamiento y suele presentarse como un hallazgo casual en la exploración oftalmológica rutinaria.

Casos clínicos

El primer caso clínico es el de una paciente mujer de 73 años que acude a consulta de oftalmología anualmente.

Cuando acude a nuestra consulta (octubre de 2005) presenta una AV en OD de 0,5 y en OI de 0,1. La refractometría es de -3.5 sph -2 cyl a 85º en OD, y -5 sph -1.75 cyl a 75º en OI. La exploración de la motilidad pupilar, movimientos oculares y la exoftalmometría entran dentro de la normalidad. El examen biomicroscópico sólo evidencia esclerosis corticonuclear de cristalino 2+/4+ en AO. La PIO es de 19 mmHg en AO. En oftalmoscopía, se evidencia coroidosis miópica en AO (más severa en OI), y maculopatía miópica en OI, sin signos de membrana neovascular. En el OD aparece una imagen fundoscópica consistente en alternancia de bandas claras y oscuras paralelas entre sí, que siguen el recorrido de la arcada temporal superior y se disponen casi perpendicularmente a la dirección de los vasos (fig. 1).

Fig. 1. FO del OD del paciente caso clínico 1.

En la AFG esta imagen corresponde con bandas alternantes de hiperfluorescencia e hipofluorescencia, que comienzan en tiempos precoces (fig. 2) y se mantienen en tiempos tardíos (fig. 3).

Fig. 2. AFG OD tiempos precoces (0:24').

Fig. 3. AFG OD tiempos tardíos (2:17').

El segundo caso clínico es el de una paciente mujer de 56 años que acude a consulta oftalmológica por primera vez. Es hipertensa en tratamiento farmacológico, y tiene una AV, con su corrección, de 1 en AO. La refractometría es de +0.25sph -0.25 cyl 80º en OD y +0.5 sph en OI. El estudio de pupilas y movimientos oculares, así como la exploración biomicroscópica, no presentan hallazgos significativos. La PIO es de 14 mmHg en AO. En la exploración fundoscópica muestra múltiples drusas dispersas en polo posterior en AO (más abundantes en OI), sin afectación del área macular central. Aparece también una imagen similar a la del paciente del primer caso, bandas alternantes, que en este caso son más irregulares, y que se distribuyen por el polo posterior de AO (más en OD). La imagen AFG también consiste en bandas alternantes de hiperfluorescencia e hipofluorescencia (figs. 4 y 5), que corresponden como en el caso anterior con los hallazgos oftalmoscópicos.

Fig. 4. AFG OI paciente segundo caso clínico.

Fig. 5. AFG OD paciente segundo caso clínico.

Discusión

Los pliegues coriorretinianos fueron descritos por primera vez por Nettleship en 1884, y fueron demostrados histopatológicamente por primera vez por Birch y Siegfried, en 1914, en un paciente con un tumor orbitario.

Como se dijo al principio, los pliegues coriorretinianos o coroideos se forman por ondulaciones de la coroides, la membrana de Bruch y el EPR. La coroides está formada por vasos sanguineos y tejido fibroelástico, que le confieren cierta capacidad elástica distorsiva y compresiva. Aunque la membrana de Bruch es menos elástica, las fuerzas mecánicas con intensidad suficiente para distorsionar la coroides, pueden formar pliegues en la membrana de Bruch. La retina suprayacente es un tejido aún menos elástico, lo que dificulta la formación de pliegues a este nivel. Los pliegues retinianos están formados por ondulaciones retinianas que no afectan a los estratos subyacentes, quedando por lo tanto intacta la coroides.

En el examen oftalmoscópico, los pliegues coroideos se presentan como una alternancia de estrías oscuras y claras en el polo posterior, dándole al FO un aspecto ondulado, que en ocasiones es más llamativo en la exploración con luz aneritra. Las estrías oscuras son los «valles» del pliegue, mientras que las estrías claras son las «cimas» del pliegue. Los pliegues son de longitud, anchura y número variable, y suelen adquirir una disposición más o menos paralela, excepto en casos concretos como en la hipotonía ocular (pliegues multidireccionales), en contracción de membranas neovasculares (radiales), o en el edema papila (circunferenciales).

En el estudio AFG los pliegues coroideos se presentan como líneas de hiperfluorescencia e hipofluorescencia alternantes, que aparecen en fase arterial o venosa temprana, y que desaparecen lentamente en fases tardías manteniendo su configuración original, sin dejar fugas (figs. 2 y 3). Las líneas de hiperfluorescencia se corresponden con las «cimas» de los pliegues, y son consecuencia del efecto ventana producido por el menor grosor de EPR en esta zona debido a la tensión del pliegue. Las líneas de hipofluorescencia corresponden a los «valles» del pliegue, y son por contraposición, consecuencia del efecto pantalla del mayor acumulo de EPR a este nivel, y del colapso de capilares que se produce a nivel subyacente al pliegue. En los pliegues retinianos, como la coroides y el EPR son normales, la AFG es totalmente normal. La angiografía con verde de indocianina, que nos permite profundizar en el estudio de la circulación coroidea, puede mostrar dilatación venosa coroidea en los casos de pliegues coroideos idiopáticos.

Aunque, la AFG es la clave en el diagnóstico diferencial entre pliegues coroideos y retinianos, podemos dirigir nuestras sospechas hacia uno u otro tipo de pliegue según otras características comunes a cada tipo, que quedan reflejadas en la tabla I.

Las causas más frecuentes de pliegues coroideos son los tumores orbitarios, hipotonía, papiledema y papilitis, hipermetropía, escleritis posterior y cirugía escleral previa. Los tumores orbitarios son la patología que más frecuentemente produce pliegues coroideos, sin embargo, debido a su alta prevalencia, la mayor parte de las veces encontraremos los pliegues en pacientes hipermétropes.

Dentro de otras causas menos frecuentes encontraremos los pliegues asociados a tumores intraoculares, neovascularización coroidea, uveitis, celulitis orbitaria, oftalmopatía distiroidea, coriorretinopatía serosa central, estrias angioides o síndrome de Alagille.

Así pues, los pliegues coroideos idiopáticos suelen encontrarse como hallazgos casuales en ojos que no tienen otra patología. Pueden en ocasiones producir leve visión borrosa, aunque generalmente son asintomáticos. En su estudio deben incluirse refractometría, exoftalmometría y examen cuidadoso de MOEs, aunque será la AFG la prueba que confirme el diagnóstico.