Caso clínico

Se presenta el caso clínico de una mujer de 78 años que acude a la sección de superficie ocular de nuestro hospital remitida desde el servicio de urgencias por presentar una úlcera corneal sobre una queratopatía bullosa pseudofáquica en el ojo izquierdo. En la primera exploración la agudeza visual (AV) es de 20/70 en el OD y de movimiento de manos en el OI. En la biomicroscopía (BMC) se observa una córnea guttata no descompensada en OD y en OI una úlcera corneal central sobre una córnea difusamente descompensada con neovascularización superficial y profunda en 2 cuadrantes; la PIO es normal en AO y el FO es normal en OD y no valorable por el estado corneal en el OI. Tras realizar el tratamiento habitual con antibióticos tópicos se observa la resolución completa de la úlcera. Tras una historia clínica exhaustiva y dado que la paciente refiere episodios previos de úlcera corneal y mala tolerancia a las lentes de contacto terapéuticas se le plantea la posibilidad de un trasplante de córnea (1). Previamente a incluirla en la lista de espera y siguiendo el protocolo pre-trasplante, se le realizan una ecografía del OI y unos potenciales visuales evocados que son normales.

En agosto'05 se le practica una queratoplastia penetrante bajo anestesia general empleando un trépano de 8 mm para la córnea receptora y un punch de 8,25 mm para la córnea donante sin observarse complicaciones intraquirúrgicas aparentes. El injerto fue suturado con puntos sueltos de nylon 10/0. Como tratamiento postoperatorio se pautaron antibióticos tópicos durante los 2 primeros meses y corticoides tópicos y sistémicos en pauta descendente lenta.

En la primera revisión postoperatoria la paciente presenta una AV de 0,1 cae 0,2 y en la BMC se objetiva la presencia de todo el complejo endotelio-membrana de Descemet de la córnea receptora, sin contacto con el botón donante (figs. 1 y 2). Debido a la cirugía reciente se decide esperar y ver la evolución del injerto.

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Figs. 1 y 2. Persistencia del doble endotelio formando una doble cámara anterior. Primera revisión postoperatoria.

Al mes de la cirugía la paciente se encuentra asintomática, la AV es de 0,1 cae 0,4 y el injerto se mantiene transparente pero el endotelio receptor se ha desplazado anteriormente sobre todo en la parte inferior aunque sin llegar a contactar con el botón donante y con la PIO en 16 mmHg (fig. 3).

Fig. 3. Desplazamiento anterior del endotelio receptor sin llegar a contactar con el botón donante observada en la revisión del primer mes tras la QPP.

En el segundo mes postoperatorio la paciente continúa asintomática pero al explorar la AV que es de 0,3 la paciente presenta diplopía monocular. En la BMC se observa un mayor desplazamiento anterior del endotelio receptor sobre todo en temporal y un inicio de opacificación del mismo. La PIO es de 27 mmHg por lo que se instaura tratamiento hipotensor con alfa2- agonistas bajando la PIO a 16 mmHg (figs. 4 y 5).

Fig. 4. Mayor desplazamiento anterior del endotelio receptor a los 3 meses de la QPP.

Fig. 5. Inicio de opacificación del endotelio receptor a los 3 meses de la QPP.

A los 3 meses la AV es de 0,2 cae 0,4, persiste la diplopía monocular y la exploración se mantiene sin cambios con PIO controlada con medicación.

Debido a que la diplopía monocular cada vez resultaba más incapacitante y tras discutir los riesgos potenciales de la cirugía con la paciente se procedió a su extirpación completa en quirófano. A través de una paracentesis se inyectó viscoelástico entre los 2 endotelios y posteriormente se perforó el segundo endotelio para introducir también viscoelástico bajo él. Así se procedió a cortar el endotelio de forma circunferencial, extirpándose en su totalidad. En el postoperatorio inmediato se pautaron corticoides tópicos para prevenir un posible rechazo corneal.

En las revisiones sucesivas el injerto corneal se mantiene transparente, la AV sin corrección es de 0,4 y la PIO está controlada sin medicación hipotensora.

Discusión

La persistencia de todo el endotelio receptor al realizar una queratoplastia penetrante es una complicación extremadamente rara. Pensamos que dicha complicación ocurrió debido a la realización de una trepanación incompleta inadvertida de la córnea receptora por lo que al inyectar viscoelástico para reponer la cámara anterior lo que se consiguió fue la viscodisección inadvertida de todo el endotelio receptor (2,3). Por tanto creemos que se deben extremar las precauciones al realizar la trepanación de la córnea receptora, especialmente en córneas con paquimetría gruesa, como la queratopatía bullosa.

Ante esta complicación decidimos inicialmente adoptar una actitud expectante pero como en la evolución se observó una diplopía monocular sintomática se planteó su extirpación quirúrgica.

Pensamos que las indicaciones de una extirpación quirúrgica del doble endotelio son el contacto entre ambos endotelios (por el riesgo de fracaso del injerto), opacificación endotelial con repercusión en la visión, diplopía monocular sintomática o una hipertensión ocular no controlable farmacológicamente. Empleando una técnica cuidadosa se puede eliminar el endotelio de forma fácil y segura.

Por todo ello y para evitar esta complicación, recomendamos realizar con cuidado la trepanación corneal asegurándonos de que ésta ha sido completa antes de introducir viscoelástico, sobre todo en córneas engrosadas como la queratopatía bullosa.