Introducción

La primera fotografía de fondo de ojo fue tomada por Jackman y Webster en 1886 (7). Behrendt, en 1965, publicó los primeros trabajos sobre fotografía de fondo de ojo con luz monocromática, refiriéndose a ella como «Spectral Reflectance Photography» (2,3), pero no fue hasta los años 70 cuando Delori y Ducrey profundizaron en el estudio de la fotografía retiniana con filtros. En sus trabajos se abordaban tanto el fondo de ojo normal como el patológico (4-6).

En los años 80 aparecieron los sistemas de imagen digital, facilitando la obtención y procesamiento de las imágenes y ampliando así las aplicaciones de las cámaras funduscópicas. Actualmente las técnicas de imagen de polo posterior son una herramienta imprescindible y de uso generalizado para el diagnóstico y seguimiento de la patología vitreorretiniana. En los últimos años se han sumado nuevas tecnologías como el OCT, el GDX, el HRT y el HRA 2 entre otros.

Material y métodos

Para realizar nuestro estudio hemos utilizado el angiógrafo retiniano Heidelberg 2 (HRA 2). El HRA 2 es un láser confocal de barrido que emite luz en tres longitudes de onda: 488 nm para la angiografía fluoresceínica (AFG) y para las imágenes aneritras o libres de rojos, 795 nm para la angiografía con verde indocianina (ICG) y 835 nm para las imágenes infrarrojas.

El HRA 2 presenta varias ventajas respecto a los angiógrafos convencionales (9). La intensidad de luz que emite es un 1% de la habitual, lo que mejora el confort del paciente y por tanto la colaboración. Permite tomar imágenes en pupilas con mala midriasis, y por último, la cantidad de fluoresceína necesaria para realizar la angiografía fluoresceínica es un tercio de la empleada con los angiógrafos convencionales.

Con el HRA 2 se pueden obtener distintos tipos de imágenes: fotografías infrarrojas, fotografías con luz verde (libre de rojos), imágenes de autofluorescencia, AFG e ICG. Las imágenes de polo anterior van a ser especialmente útiles para el estudio de la neovascularización iridiana.

La diferente absorción y trasmisión de la luz monocromática en las distintas capas de la retina, epitelio pigmentado de la retina (EPR) y coroides es la base de la fotografía con filtros. La luz monocromática tiene la peculiaridad de que aclara las estructuras de su mismo color y destaca las del color complementario.

La luz libre de rojos o aneritra penetra poco en la retina. Resalta la capa de fibras nerviosas con sus estriaciones y la interfase vitreorretiniana. La mácula se verá oscura por el pigmento xantófilo. Es útil para el estudio de las membranas epirretinianas y de la patología del nervio óptico.

Para estudiar estructuras retinianas más profundas utilizamos luz infrarroja. La luz infrarroja al tener una longitud de onda larga atraviesa la retina, el EPR y la coroides, y se refleja en la esclera. Resalta los detalles coroideos, especialmente la vascularización, las lesiones pigmentadas (nevus) y los tumores (melanoma, hemangioma). También es útil para el estudio de las coroiditis (12). Las fotografías son poco contrastadas, pero son de especial utilidad en pacientes con opacidad de medios, ya que en estos casos la calidad de la imagen es considerablemente mejor que la de una retinografía convencional (8).

Las imágenes de autofluorescencia se utilizan para el diagnóstico de diversas entidades: drusas de papila, astrocitomas, distrofias retinianas de tipo Best y fundus flavimaculatus. En el caso de los melanomas, las imágenes de autofluorescencia ponen de manifiesto la presencia de lipofucsina (1).

En ocasiones es interesante documentar los casos clínicos con imágenes panorámicas de la retina, para lo cual asociamos la lente de Staurenghi al HRA 2 (15). La lente de Staurenghi es una lente de contacto corneal de campo amplio que cuando se acopla al HRA 2 permite visualizar 150º retinianos. Las imágenes que se obtienen son invertidas, pero nos permiten hacer una valoración más exacta de la localización y tamaño de las lesiones, y van a ser especialmente útiles en el estudio de enfermedades retinianas difusas o periféricas (10,13).

Casos clínicos

Caso n.º 1: Trombosis venosa temporal inferior

En estos pacientes las técnicas de imagen, y en especial la angiografía fluoresceínica, van encaminadas a determinar tres parámetros: la aparición de neovascularización retiniana o papilar, la existencia de edema macular y la presencia de isquemia retiniana, bien macular o periférica. El estudio de estos parámetros es fundamental para hacer un diagnóstico de gravedad, para realizar el seguimiento de los pacientes y para elegir el tratamiento a seguir. Las imágenes angiográficas no deben limitarse al polo posterior, sino que se debe explorar también la periferia retiniana, lo que se consigue mediante la composición de imágenes, pero sobre todo empleando la lente de Staurenghi.

En la imagen en color de nuestro paciente vemos la tortuosidad venosa y la presencia de hemorragias en el cuadrante temporal inferior, pero es en la imagen angiográfica con lente de Staurenghi donde se delimita la extensión de la trombosis de manera clara. Se observan zonas de isquemia sin neovascularización en el cuadrante temporal inferior así como edema macular (fig. 1).

Fig. 1. Trombosis venosa de rama temporal inferior. Retinografía y angiografía con lente de Staurengui.

En la imagen angiográfica de polo anterior (iridiana) se aprecia una zona nasal superior con rezume de contraste en tiempos tardíos, lo que se corresponde con neovascularización iridiana (fig. 2).

Fig. 2. Neovascularización iridiana. Imagen angiográfica de iris.

Caso n.º 2: Retinosis pigmentaria

La retinosis pigmentaria engloba un grupo de enfermedades que morfológicamente se caracterizan por atenuación vascular, palidez del disco óptico, cúmulos de pigmento de morfología espiculada por fuera de arcadas vasculares y, en estados avanzados, atrofia del EPR y de la coriocapilar.

En la imagen en color de nuestro paciente observamos una atrofia del EPR que afecta al polo posterior y que deja visibles los grandes vasos coroideos, así como pigmentación al nivel de las arcadas vasculares. En la imagen aneritra se pone de manifiesto el grado de atrofia del EPR (fig. 3).

Fig. 3. Retinosis pigmentaria. Retinografía e imagen aneritra.

Caso n.º 3: Nevus coroideo

Los nevus coroideos de gran tamaño en ocasiones son difíciles de distinguir oftalmoscópicamente de un melanoma. En estos casos es necesaria una angiografía fluoresceínica y un verde indocianina entre otros para realizar el diagnóstico diferencial. Los nevus en la AFG se caracterizan por ser hipofluorescentes pues el pigmento bloquea la fluorescencia coroidea. Si presentan drusas en superficie puede haber una pequeña hiperfluorescencia moteada durante todos los tiempos del angiograma. En cambio en los melanomas es característica una hiperfluorescencia creciente en el tiempo, y en ocasiones es posible ver la «doble circulación» superpuesta: la retiniana fisiológica y la tumoral (1).

En la imagen infrarroja de este paciente se observa un punteado blanquecino, que aparece de forma más marcada en la imagen libre de rojos y que se corresponde con las drusas de la superficie de la lesión (fig. 4).

Fig. 4. Nevus coroideo. Imagen infrarroja y aneritra.

En las imágenes con lente de Staurenghi nos hacemos una idea más exacta de la localización y del tamaño de la lesión, y vemos que se trata de una lesión hipofluorescente tanto en la AFG como en la ICG, por lo que el diagnóstico más probable es el de nevus (fig. 5).

Fig. 5. Nevus coroideo. AFG e ICG con lente de Staurengui.

Caso n.º 4: Tracciones vítreas tras cirugía de cuerpo extraño intraocular

Los pacientes con un cuerpo extraño intraocular (CEIO) deben ser intervenidos de urgencia para proceder a su extracción. El pronóstico visual depende de la precocidad con que se realice la cirugía, de la localización, tamaño y composición del CEIO, del grado de pérdida de sustancia intraocular y de la presencia de lesiones asociadas, principalmente desprendimientos de retina o lesiones corneales o esclerales anfractuosas.

Presentamos el caso de un paciente intervenido por un CEIO con desprendimiento de retina asociado. El CEIO estaba alojado en el polo posterior afectando a la fóvea y al haz papilomacular. Para lograr la reaplicación de la retina fue necesario el empleo de silicona como tamponador. En la imagen con lente de Staurenghi vemos restos de inserción hialoidea traccionados por la silicona (fig. 6).

Fig. 6. Secuelas de CEIO. Retinografía e imagen infrarroja con lente de Staurengui.

Caso n.º 5: Pseudoxantoma elástico

El pseudoxantoma elástico es una enfermedad del tejido conectivo que se caracteriza por la alteración de las fibras elásticas. Produce múltiples manifestaciones sistémicas, pero a nivel ocular lo más frecuente son las estrías angioides. Las estrías angioides son roturas de la membrana de Bruch y están presentes en el 85% de los enfermos, pese a no ser patognomónicas de esta enfermedad. Estas roturas pueden desencadenar fenómenos de neovascularización coroidea.

En la retinografía de este paciente vemos la presencia de múltiples estrías angioides peripapilares y en polo posterior asociadas a una alteración del EPR. En la imagen angiográfica se pone de manifiesto dicha alteración del EPR (fig. 7).

Fig. 7. Pseudoxantoma elástico. Retinografía y AFG.

Caso n.º 6: Síndrome de presunta histoplasmosis ocular

El síndrome de presunta histoplasmosis ocular se caracteriza por la tríada de atrofia peripapilar, cicatrices coriorretinianas en sacabocados («histo spots») y neovascularización coroidea macular. Los «histo spots» son lesiones cicatriciales de menos de 1 mm de diámetro, parcialmente pigmentadas y con tendencia a agruparse formando tractos lineales en periferia media.

Este paciente presentaba «histo spots» agrupados en trayectos lineales y había desarrollado una membrana neovascular macular. Sin embargo el tercer elemento de la tríada, la atrofia peripapilar, estaba ausente (fig. 8).

Fig. 8. Síndrome de presunta histoplasmosis ocular. Retinografía y AFG.

Caso n.º 7: Toxicidad a la verde indocianina

En pacientes que se someten a cirugía vitreorretiniana en la que se utiliza tinción con verde indocianina se han visto casos de alergia a este colorante. Las lesiones producidas por el contacto del verde indocianina con la superficie retiniana pueden potenciarse por el efecto de la luz, puesto que durante el proceso quirúrgico la luz endoocular se dirige por un periodo prolongado de tiempo hacia el área macular. Estaríamos hablando de un mecanismo patogénico mixto: toxicidad al colorante unido a un componente de fotosensibilidad.

Este es el caso de un paciente que se sometió a una vitrectomía para el tratamiento de un agujero macular. Poco tiempo después acudió a consulta con una alteración marcada del EPR en la zona de pelado de la membrana limitante interna, y por lo tanto en la zona de contacto directo de la retina con el verde indocianina. En la imagen de autofluorescencia se pone de manifiesto la marcada alteración del EPR macular (fig. 9).

Fig. 9. Toxicidad por verde indocianina. Retinografía y autofluorescencia.

Caso n.º 8: Desprendimiento de retina regmatógeno

La mejor exploración para el diagnóstico del desprendimiento de retina es la oftalmoscopia indirecta, con la cual se determinan tanto el número de cuadrantes afectos como la localización de los desgarros. No obstante la imagen infrarroja obtenida con la lente de Staurenghi nos permite documentar la localización y extensión de las bolsas de líquido. Presentamos el caso de un desprendimiento de retina inferior (fig. 10).

Fig. 10. Desprendimiento de retina inferior. Retinografía e imagen infrarroja con lente de Staurengui.

Tras la realización de una vitrectomía asociada a cerclaje, la imagen con lente de Staurenghi muestra la imprompta del cerclaje sobre la retina, y las lesiones fotocoaguladas tanto en hemirretina superior como inferior (fig. 11).

Fig. 11. Desprendimiento de retina tras vitrectomía asociada a cerclaje. Imagen infrarroja con lente de Staurengui.

Caso n.º 9: Agujero macular

Los agujeros maculares se producen por la alteración de la interfase vitreorretiniana. Los idiopáticos característicamente afectan a mujeres a partir de la 6.ª década. Fuerzas anómalas tangenciales a la retina traccionan la fóvea de manera centrífuga. Estas fuerzas son capaces de provocar la rotura de la retina dando lugar al agujero macular. Nuestro paciente presenta un agujero macular idiopático de grado IV con un anillo de líquido subretiniano alrededor. Vemos que la imagen con luz libre de rojos delimita claramente el agujero macular de las zonas adyacentes (fig. 12).

Fig. 12. Agujero macular idiopático. Retinografía e imagen aneritra.

Los traumatismos son capaces de desencadenar fenómenos de cicatrización vitreorretiniana y secundariamente producir un agujero macular. Este otro caso es el de un agujero macular postraumático en el que se aprecian fenómenos de fibrosis prerretiniana macular (11) (fig. 13).

Fig. 13. Agujero macular postraumático. Retinografía e imagen aneritra.

Caso n.º 10: Coroidopatía serosa central

La coroidopatía serosa central (CSC) se caracteriza por la aparición de un desprendimiento de retina neurosensorial localizado en el área macular que provoca una hipermetropización del paciente y una disminución leve-moderada de la agudeza visual. Se ha asociado a estados de estrés y la mayoría de las veces es una entidad autolimitada que no necesita tratamiento. Estos pacientes se diagnostican por la sintomatología y por la observación del fondo de ojo. En ocasiones es necesario realizar una angiografía fluoresceínica para confirmar el diagnóstico.

En este paciente vemos como la luz aneritra nos da una imagen de la lesión más contrastada y detallada que la obtenida con la retinografía (14). Este tipo de imágenes podrían ser de utilidad para hacer el seguimiento de casos de CSC atípicos o de larga evolución (fig. 14).

Fig. 14. Coroidopatía serosa central. Retinografía e imagen aneritra.

Conclusiones

En los últimos años han aparecido nuevas técnicas de imagen que han simplificado la obtención y el procesamiento de las fotografías, lo que ha hecho posible que el personal médico acceda de forma generalizada a este tipo de equipos.

El HRA 2 es una herramienta más a nuestro alcance, útil para establecer o confirmar diagnósticos, así como para realizar el seguimiento de diversas patologías. Es una ayuda a la hora de decidir el tratamiento adecuado para cada paciente. Además nos permite almacenar la información en formato digital y procesarla de una forma rápida y fácil.

Asociando la lente de Staurenghi al HRA 2 obtenemos imágenes panorámicas de la retina, lo que facilita el estudio de lesiones coriorretinianas difusas o de localización periférica. Las imágenes panorámicas retinianas nos ayudan a determinar de manera más precisa el tamaño de las lesiones, su localización y su relación con estructuras adyacentes.

Creemos que en un futuro no muy lejano se manejarán imágenes de todo el fondo retiniano en la práctica clínica diaria.