Introducción

Los efectos beneficiosos de la aplicación de suero autólogo en el tratamiento de pacientes con ojo seco se conoce desde 1984 gracias a los trabajos de Fox et al. (1). Sin embargo, el relativo desconocimiento de su mecanismo de acción, a nivel de la superficie ocular, hizo que su utilización en la práctica clínica fuese muy reducida hasta finales de la última década gracias a los trabajos de Tsubota et al. (2,3). La utilización del suero autólogo en oftalmología viene marcada por la necesidad de encontrar sustitutos lagrimales que, además de humidificar, aporten otros componentes presentes en la lágrima y que se encuentran disminuidos en casos de ojo seco como el Factor de Crecimiento Epitelial (EGF), el factor b Transformante del Crecimiento de los Fibroblastos (TGF-b), la vitamina A, la fibronectina, la albúmina, la a2 macroglobulina, neuropéptidos como la sustancia P y el factor de crecimiento tipo insulina 1. Además, el suero autólogo contiene inmunoglobulinas como la IgG, lisozima y factores del complemento que le aportan cierto efecto bactericida y bacterioestático (4). El suero autólogo ha sido utilizado con mayor o menor éxito en el manejo de numerosas procesos que afectan a la superficie corneal (5-7).

La aniridia es una enfermedad poco frecuente (1:65.000-95.000) producida por una alteración bilateral en el desarrollo del ojo, sin predilección de sexo o raza conocida. Se trata de una anomalía, con base genética bien conocida, que puede aparecer de forma esporádica o familiar, mostrando un patrón de herencia autosómico dominante con expresión variable entre los miembros de la familia. El gen responsable de la enfermedad (PAX6) se localiza en el brazo corto del cromosoma 11 (8). Las alteraciones en el segmento anterior incluyen: queratopatía por disfunción limbar y ojo seco, glaucoma, catarata, subluxación de cristalino y diversas anomalías en el ángulo camerular. En el segmento posterior destacan la hipoplasia macular y del nervio óptico, siendo, además, frecuente la asociación de estrabismo y nistagmo que empobrecen el pronóstico visual desde edades tempranas (9).

La queratopatía en la aniridia (QAA) afecta a un 20% de los pacientes, aunque se detectan alteraciones de la superficie ocular hasta en un 90% de los casos (10). Las manifestaciones pueden llegar a comenzar en la primera década de la vida con engrosamiento irregular del epitelio periférico, seguido de neovascularización superficial que avanza centrípetamente en el transcurso de los años hasta afectar a toda la superficie corneal. Los pacientes sufren erosiones recurrentes, úlceras y dolor crónico y, si no son tratados, acaban presentando opacidad corneal grave por fibrosis subepitelial y cicatrización estromal.

En este trabajo pretendemos estudiar los cambios ocurridos en la superficie ocular de pacientes con queratopatía por aniridia antes y después del tratamiento con suero autólogo.

Pacientes, material y métodos

En la selección de pacientes, técnicas aplicadas y manejo de las muestras en este trabajo se cumplieron las normas internacionales y nacionales para estudios clínicos. A todos los pacientes que, de forma voluntaria, accedieron a participar en este estudio se les solicitó por escrito la aceptación de su participación.

Hemos realizado un estudio prospectivo sobre doce ojos de seis pacientes con queratopatía por aniridia que fueron tratados con suero autólogo aplicado de forma tópica durante dos meses. La edad media de los pacientes fue de 24±10,6 años (rango, 9-48 años). A todos los pacientes se les realizó un completo estudio oftalmológico que incluyó agudeza visual, biomicroscopía, determinación de la presión intraocular con un tonómetro Perkins, Oftalmoscopía y, en algunos casos, ecografía. Se realizaron fotografías de la superficie ocular antes y después del tratamiento con suero antólogo (fig. 1). Estas fotografías fueron evaluadas por un observador independiente.

Fig. 1. Insuficiencia limbal moderada en un paciente con aniridia congénita. Se aprecia una ausencia completa de iris, pannus periférico y catarata.

El examen de la superficie ocular incluyó la realización de una citología de impresión corneal y la evaluación de la capa lagrimal.

Las citologías de impresión limbo-corneales en los pacientes tratados con suero autólogo se realizaron antes del tratamiento y dos meses después de iniciado éste. Para la realización de la citología, se instiló una gota de anestésico tópico en el fondo de saco conjuntival (Colircusí anestésico doble^®, Alcon Cusí, S.A. Barcelona). Las muestras se recogieron sobre tiras de papel Millipore HAWP304 de 10x5 mm de tamaño con una esquina en pico para su mejor manejo y para poder establecer la perfecta orientación. El papel de filtro se colocó sobre distintas áreas de la superficie ocular, haciendo una ligera presión con la punta de las pinzas durante 3-4 segundos. Las muestras se fijaron en etanol 96º durante 15 minutos. Se tiñeron con ácido periódico de Schiff (PAS) y posteriormente con hematoxilina, de acuerdo al protocolo de Locquin y Langeron modificado por Rivas et al. (11) Una vez realizada la tinción, las muestras se estudian en un microscopio óptico para su diagnóstico. La graduación del estado morfológico de las córneas de nuestros pacientes se realizó siguiendo la clasificación de Murube y Rivas (12), que reúne conjuntamente un enfoque clínico y morfológico de la enfermedad, consistente en una escala con un grado normal y 5 grados consecutivos de metaplasia escamosa.

El estudio de la película lagrimal y su estabilidad fueron evaluadas según la triple clasificación de Madrid para el ojo seco (105): a. Prueba de Schirmer sin anestesia (normal > 10 mm/5 min); b. Tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT) (normal ≥ 10 s.); c. Tinción con rosa de bengala (TRB) (normal ≤ 4 cruces, en una escala de 9 cruces); d. Tinción con fluoresceína; e. Nivel del menisco lagrimal (normal ≥ 0,5 mm.); f. Proteinograma lagrimal (normal, lactoferrina entre 35-45% del total proteico, lisozima entre 25-35%; g. Osmolaridad de la lágrima (normal ≥ 310 mOsm/l).

En la preparación del colirio de suero autólogo intervienen los servicios de Hematología (Banco de Sangre) y Farmacia. Mediante venopunción, con tubos de extracción de vacío con gelosa y sin anticoagulante, se extraen unos 40 cc de sangre al paciente que se reparten en cuatro tubos. Posteriormente se dejan los tubos en una rejilla en posición vertical a 22ºC durante unas dos horas para que la sangre coagule. Una vez coagulada la sangre se procede a su centrifugación a 3000 rpm durante 10 minutos para separar el suero del resto de elementos formes (fig. 2). La preparación del colirio se realiza en condiciones asépticas y en una campana de flujo laminar. Se separan 2 cc de éste y se introducen, a través de un filtro millipore, en un frasco estéril adaptado para uso oftalmológico. Posteriormente se añaden 8 cc de suero fisiológico para conseguir una concentración final del 20%. El envase se envuelve en papel de aluminio y se identifica con los datos del paciente. El colirio se aplicó cada 3 horas, utilizando el mismo envase durante una semana.

Fig. 2. Separación del suero del resto de elementos formes de la sangre tras la centrifugación.

Resultados

La totalidad de los pacientes con aniridia presentaron ojo seco. La gravedad clínica tuvo una correlación estadística con el grado de metaplasia escamosa observada en la córnea. La prueba de Schirmer fue normal en casi todos los pacientes, por el contrario, el BUT estuvo alterado en todos los casos al igual que la tinción positiva con fluoresceína. También estuvieron alterados en mayor o menor medida la lactoferrina, la lisozima y la osmolaridad de la lágrima.

De los seis pacientes que fueron tratados con suero autólogo, cuatro presentaron una forma esporádica de aniridia congénita, aunque ninguno de ellos presentó asociado el síndrome WAGR. Todos los pacientes mostraron un grado variable de cataratas e hipoplasia del iris, cinco pacientes mostraron nistagmus y dos ojos habían sido previamente tratados mediante trabeculectomía. La agudeza visual estuvo descendida en todos los pacientes. Cuatro ojos habían sido tratados previamente con membrana amniótica y dos mediante un trasplante de limbo. En ningún paciente encontramos efectos locales ni complicaciones derivadas de la terapia con suero autólogo.

Las manifestaciones clínicas y los hallazgos encontrados mediante exploración con lámpara de hendidura estuvieron en relación con la severidad de la queratopatía. Todos los pacientes mostraron una mejoría subjetiva de los síntomas relacionados con la queratopatía después de la aplicación del suero autólogo. Epífora, fotofobia y sensación de cuerpo extraño mejoraron sobre todo en los pacientes con queratopatía leve y moderada. La mejoría en cuanto a la agudeza visual no fue muy significativa después del tratamiento. Mediante secuencias fotográficas, encontramos una leve regresión del pannus neovascular y la fibrosis subepitelial, pero esta no fue significativa.

La epitelización de la cornea mejoró significativamente con el tratamiento. Los episodios de erosiones corneales recurrentes y descendieron significativamente sobre todo en pacientes con queratopatía leve y moderada. Los defectos epiteliales persistentes (DEP), comunes en los pacientes con queratopatía grave antes del tratamiento, mejoraron considerablemente durante el estudio en todos los pacientes. El tratamiento con suero autólogo mejoró significativamente los niveles del BUT. La tinción con fluoresceína también mostró una mayor estabilidad de la película lagrimal y un incremento del menisco lagrimal después de la terapia con suero autólogo. Tanto la tinción con fluoresceína como con rosa de bengala mejoraron significativamente después del tratamiento.

Todos los pacientes estudiados presentaron metaplasia escamosa en la citología de impresión corneal. La conjuntivalización corneal, definida por la presencia de células caliciformes en la citología corneal, fue común en pacientes con queratopatía moderada y grave. Después de la terapia con suero autólogo, el grado de metaplasia epitelial mejoró significativamente en todos los pacientes, si bien en los ojos que presentaron una queratopatía grave siguió siendo común la presencia de células caliciformes (fig. 3).

Fig. 3. Citología de impresión de la córnea de un paciente con aniridia previa (a) y después del tratamiento con suero autólogo (b). Tinción PAS-hematoxilina. Aumento original x40.

Discusión

Aunque aún no están totalmente claros los mecanismos finales de actuación del suero autólogo sobre los epitelios oculares (13), se sabe que contiene componentes implicados en la proliferación, migración y diferenciación de las células epiteliales de la superficie ocular, incluso se ha demostrado in vitro cierto efecto directo de éste sobre la expresión de receptores para mucina, cierta actividad antiapoptótica y anticolagenasa (14,15). Los efectos del suero autólogo sobre la superficie ocular van a venir determinados por sus numerosas propiedades. En este sentido, el suero presenta unas características muy similares a las de la lágrima en cuanto a pH y osmolaridad. La aplicación de suero autólogo supera ampliamente a la terapia sustitutiva con lágrimas artificiales (16). Este tratamiento aporta numerosos factores epiteliotróficos como factor de crecimiento epitelial, factor de crecimiento beta de fibroblastos, vitamina A, fibronectina, albúmina, alfa2 macroglobulina y factores neuronales que favorecen la proliferación, migración y adhesión de las células epiteliales de la córnea. Su efecto sobre la superficie ocular es transitorio y desaparece una vez que suspendemos su aplicación.

Con todo no se conoce cuál o cuáles son los factores más beneficiosos ni cuál debe ser, por tanto, la concentración óptima de éstos. En la bibliografía existe una gran variabilidad en cuanto a los efectos del suero autólogo tanto sobre la subjetividad del paciente como sobre la modificación de pruebas como el test de Schirmer, rosa de bengala o el aclaración de fluoresceína. Esta diversidad en los resultados puede ser debida a la poca homogeneización de la población estudiada y también por la variabilidad en cuanto al modo de preparación del suero autólogo por los distintos autores (4).

Los trastornos en la película lagrimal y síntomas de ojo seco son comunes en estos pacientes sobre todo por una alteración del componente lipídico y mucínico, por lo que se altera considerablemente el BUT en casi todos los pacientes. En estos pacientes, el grado de sequedad ocular está en función de la gravedad de la queratopatía. El tratamiento con suero autólogo mejora tanto el test de Schirmer como, sobre todo, el BUT en todos los pacientes.

Por otro lado, el tratamiento con suero autólogo mejoró también significativamente la epitelización de la córnea produciendo una notable mejoría en cuanto al número de úlceras recurrentes o defectos epiteliales persistentes, lo que se tradujo en una mejoría clínica subjetiva del paciente. En menor grado, el tratamiento con suero autólogo mejoró levemente la neovascularización y cicatrización de la córnea, aunque estos signos fueron sólo perceptibles en pacientes con queratopatía leve o moderada. Pensamos que estos efectos sobre los neovasos son indirectos al mejorar la estabilidad de la superficie ocular y al disminuir la inflamación.

El tratamiento con suero autólogo mejoró significativamente el grado de metaplasia escamosa del epitelio corneal en todos los pacientes, si bien, en los pacientes con queratopatía grave no consiguió hacer desaparecer las células caliciformes que, aunque en menor número, persistieron tras el tratamiento.

Podemos concluir que el suero autólogo tiene propiedades bioquímicas y biomecánicas similares a las lágrimas, no es alergénico y tiene propiedades antimicrobianas y ópticas. Contiene numerosos factores epiteliotróficos que son los responsables, en parte, de su efecto terapéutico. En tanto que la queratopatía por aniridia parece estar producida por una alteración del microambiente celular más que por un defecto cuantitativo de células madre, el tratamiento con suero autólogo podría ayudar a mejorar este microambiente celular.