Introducción

Se trata de una infrecuente complicación que tiene lugar durante el paso del microqueratomo y que esta descrita igualmente ya sean automáticos o manuales (1,2). Entre sus causas se citan un fallo en el dispositivo, un bloqueo en el pedal, una obstrucción al paso del cuerpo (hendidura estrecha, espéculo poco expuesto, campo quirúrgico, cicatrices conjuntivales o pterigiones prominentes...), una pérdida de la succión (debida a mala colaboración, queratometrías bajas y/o astigmatismos elevados, quémosis, residuos en el anillo...). La ablación en estos casos sólo se debe realizar si el margen hasta el borde del lentículo es suficiente para realizar un tratamiento satisfactorio, si no se debe reponer el lentículo, y pasado un tiempo que para la mayoría de autores debe ser de 3 meses, repetir el paso del microqueratomo pudiéndose emplear entonces un cuerpo de mayor profundidad, desplantando ligeramente el anillo hacia temporal en los manuales y hacia inferior en los automáticos, intentando colocar un anillo de igual tamaño (siempre que la hendidura del ojo lo permita) y comprobando un correcto paso del cuerpo por el anillo antes de situarlo sobre la córnea.

Nuestro estudio pretende reflejar cual ha sido nuestra incidencia para esta complicación y compararla respecto a otros autores, así como nuestra actitud respecto al ojo contralateral, y lo que supuso en la decisión final del paciente respecto a una nueva intervención (3,4).

Material y métodos

Revisados un total de 34.099 ojos operados de LASIK incluyendo cualquier defecto refractivo, en nuestros centros entre mayo de 2000 y septiembre de 2003. Todos los ojos fueron intervenidos empleando como microqueratomo el Moria LSK One © , siendo diferentes los cirujanos. De ellos fueron objeto de nuestro estudio 149 casos de lentículo incompleto aunque sólo en 105 de los mismos fue posible recoger todos los datos de forma completa. En los casos en los que se procedió a la fotoablación las plataformas empleadas fueron el Technolas 217-C y 217-Z, y en todos ellos independientemente de que se finalizara o se pospusiera la intervención se procedió a tratamiento durante una semana con un colirio a base de Tobramicina y Dexametasona. En los casos en los que se decidió una nueva intervención tanto el microqueratomo como las plataformas láser empleadas fueron las mismas. Todos los pacientes fueron evaluados a 1 día, 7 días, 1 mes y 3 meses precisando de un Re- LASIK en 9 de los casos. Hemos evaluado en todos ellos el tiempo que transcurrió hasta el nuevo pase del microqueratomo, eficacia y seguridad tanto en el grupo que se procedió a la fotoablación como en el que se pospuso, así como la decisión quirúrgica final del paciente tras la complicación.

Fig. 1.

Fig. 2.

Fig. 3.

Fig. 4.

Resultados

De los 34.099 ojos operados, encontramos un total de 149 casos de lentículo incompleto lo que supone una incidencia del 0,43%. De ellos sólo hemos analizado los datos en 105 de los mismos, de los cuales se procedió a la fotoablación en 19 de ellos (18%) y no fue posible en 86 ojos (82%). En la tabla I podemos valorar la incidencia publicada por otros autores comparada con la nuestra.

El tiempo medio transcurrido en los casos en que se decidió una nueva intervención fue de 81±60 días con un mínimo de 7 y un máximo de 383 días. En cuanto a la eficacia resultó de un 83% tanto para el grupo en el que se decidió proceder a la fotoablación como en el que se pospuso. En cuanto a la seguridad resultó de un 89% en el primer grupo y de un 93% en el segundo.

Respecto a la actitud quirúrgica en el 95% de los casos en que se decidió intervenir el ojo que sufrió la complicación, se procedió a intervenir el ojo contralateral, siendo el otro 5% ojos que no precisaban de LASIK. En cuanto a esos 86 pacientes en los que se decidió no intervenir, se procedió de distinta manera respecto al ojo contralateral:

• 43 ojos intervenidos sin complicaciones (50%).
• 8 ojos intervenidos con complicaciones (9,3%).
• 17 ojos se decide posponer la intervención (19,8%).
• 2 ojos no precisaban de LASIK (2,3%).
• 16 ojos se pasó sólo el microqueratomo (18,6%).

En cuanto a la decisión del paciente en cada grupo resultó, en el grupo de los que se intervino sin complicaciones, en 38 casos (88,4%) se intervino el ojo del lentículo incompleto con nosotros, y en 5 casos (11,6%) desistió. En aquellos en los que hubo alguna complicación, en sólo 3 casos (37,5%) decidieron reintervenir, y los otros 5 casos (62,5%) prefirieron no reintervenirse. En aquellos casos en que se decidió posponer la intervención, volvieron a la misma 14 casos (70,6%), y 5 pacientes (29,4%) decidieron no operarse. En los casos en los que sólo se procedió a pasar el microqueratomo, en 9 pacientes (55%) se completo la intervención en ambos ojos, y en 7 casos (45%) el paciente desistió de la cirugía (tabla II).

Discusión

No ha sido objeto de estudio el manejo quirúrgico propiamente dicho, aunque nuestras recomendaciones van en el mismo sentido que las encontradas en la literatura, siendo importante una correcta reaplicación del lentículo con la mínima manipulación, colocando tras la misma una lente de contacto durante 24-48 horas para evitar pérdidas sobre todo en los casos en los que exista inestabilidad. En cuanto al re-corte, el anillo empleado debe ser en principio mayor que el inicial y se debe emplazar algo más temporal en los microqueratomos manuales, o algo más inferior en los automáticos, tratando de usar un cuerpo de mayor profundidad en la medida de lo posible, comprobando el paso del cuerpo por el anillo antes de la succión y evitar pases demasiado rápidos en los manuales.

La incidencia de esta complicación es relativamente baja, como queda demostrado en otros trabajos, y aunque es algo mayor durante la curva de aprendizaje, el resultado visual final no se ve influido por la misma ni por el grosor del lentículo como demuestran las cifras de eficacia y seguridad que hemos encontrado en nuestra serie y que es similar a las encontradas por otros autores (5-11), ya se lleve a cabo o no la fotoablación tras la obtención del incompleto. Respecto al tipo de microqueratomo, no parecen existir diferencias importantes entre los manuales y los automáticos, inclusive esta descrita esta complicación en los nuevos queratomos con láser (12-15), aunque esta descrita en alguna serie una ligera incidencia mayor en los manuales (16).

El tiempo medio transcurrido hasta la nueva intervención en los casos en los que se decidió demorarla, de 81 días, también es similar a la encontrada en otras series o a la recomendada por algunos autores. Nosotros aconsejamos en general un tiempo mínimo de 8 semanas, aunque depende de la localización y evolución del primer lentículo y de sí se ve afectado o no el eje visual.

Encontramos en nuestra serie cómo es bien distinta la decisión final del paciente en función de la actitud quirúrgica que se tome, llamando la atención como aumenta la cifra de pacientes que deciden no intervenirse finalmente cuando no se interviene el ojo contralateral, y mas aún cuando se decide pasar sólo el microqueratomo sin proceder a la posterior ablación, por lo que una decisión bien consensuada con el paciente debe ser prioritario en estos casos, y debemos transmitirle tranquilidad, explicándole la escasa influencia en el resultado visual que suele tener esta complicación. En nuestra experiencia creemos que con el fin de satisfacer de algún modo las expectativas del paciente, realizar la intervención completa en el ojo contralateral es preferible, de modo que la posible preocupación del paciente se centre en un solo ojo y no en los dos.

Para concluir podemos afirmar que es esta una complicación muy poco frecuente que no afecta especialmente a la visión final del paciente, para la cual debe hacerse un correcto manejo, consensuando e informando al paciente debidamente, y esperando un periodo de tiempo suficiente hasta proceder a la nueva intervención