Resumen

Objetivo: Conocer el porcentaje de pacientes, que estando dentro de rango de edad y refracción y solicitando cirugía lasik, no son aceptados para la intervención, y las causas del rechazo.

Material y métodos: Estudiamos retrospectivamente los pacientes que acuden a nuestra clínica en un periodo de un año solicitando cirugía lasik. Los pacientes aptos tras entrevista preliminar son valorados en consulta realizando exploración oftalmológica completa. Investigamos el número de pacientes rechazados y las causas del mismo.

Resultados: Se realizan 812 entrevistas y 524 consultas oftalmológicas completas. Han sido rechazados 265 pacientes (32%), se han intervenido 301 (37%) y han abandonado 246 (30,2%). El rechazo de pacientes ha sido temporal en 124 (15%) y definitivo en 141 (17%).

Uno de cada 10 pacientes (15,8%), es rechazado en la entrevista preliminar, por presentar tras la anamnesis y refractometría un motivo evidente de rechazo. Tras la exploración oftalmológica completa, rechazamos un 26% de los casos fundamentalmente por datos corneales de espesor y/o topografía.

Palabras clave: Cirugia refractiva, lasik, ectasia corneal postlasik.

Introducción

La técnica Lasik es la más extendida mundialmente para tratar los defectos refractivos, si bien no está exenta de riesgos. No todos los defectos de refracción son tratables, ya que existen ciertos límites que son determinados por el cirujano, los fabricantes del aparato e incluso la legislación de un determinado país.

La selección del paciente representa un capítulo importante, y se basa esencialmente en la anamnesis y la exploración oftalmológica, así como en conocer las expectativas del paciente. En la anamnesis, evaluaremos la magnitud del defecto refractivo y su evolución, y descartaremos los pacientes que refieran enfermedades en las que se acepta existe contraindicación de cirugía, como las enfermedades del colágeno y tratamientos médicos. En la exploración oftalmológica, son fundamentales los datos suministrados por la Topografía corneal; el centro de atención se encuentra en la curvatura y espesor corneal especialmente desde que se conoce la ectasia corneal post-lasik y los factores implicados en su desarrollo.

En ocasiones, se ha hablado de las cifras de rechazo como sello de calidad de una clínica. Son escasas las publicaciones y con resultados dispares, sobre el porcentaje de pacientes que desean ser intervenidos con Lasik y son descartados tras el examen preoperatorio (1-3). Nos planteamos conocer en nuestro medio, el porcentaje de pacientes que estando en principio dentro de rango de edad y refracción, son rechazados por presentar algún dato que contraindique o represente un alto riesgo de complicaciones postoperatorias.

Material y métodos

Consideramos candidatos a ser intervenidos aquellos pacientes que al ser interrogados acerca de su edad y defecto refractivo, se encuentran en incluidos en la tabla I.

Estudiamos retrospectivamente 812 pacientes que acuden personalmente a nuestra clínica del 1 de octubre de 2003 al 30 de septiembre de 2004 solicitando lasik. Previamente, al solicitar entrevista, se hace una selección telefónica, descartando a los pacientes fuera de 21 a 55 años, más de 12 dioptrías de miopía y más de 6 de hipermetropía.

Los 812 pacientes son entrevistados por optometrista previa refractometría, e interrogados acerca de su estado refractivo, antecedentes personales sistémicos y oculares así como familiares. Si el paciente presenta alguna alteración que contraindique la cirugía, es rechazado en este punto sin pasar a consulta oftalmológica.

En caso de ser aceptado se realiza Examen Oftalmológico completo: AVcc/sc, Motilidad, BMC, Tamaño pupilar, PIO, Paquimetria ultrasónica, Topografía Plácido, Orbscan II y Funduscopia. A menudo, es necesario seguimiento a corto plazo de moldeamiento corneal (figs. 1 a, b y c).

Fig. 1a. Incurvamiento corneal inferior en paciente portador de lentes de contacto gas-permeables.

Fig. 1b. Mejoría tras 15 días sin lentes de contacto.

Fig. 1c. Orbscan normal.

Rechazo de pacientes (tablas II-V)

El rechazo puede ser definitivo o temporal. El Rechazo es definitivo en caso de existir algún dato refractivo, queratométrico, topográfico, o anomalía ocular o sistémica que contraindique Lasik.

Consideramos rechazo temporal cuando detectamos anomalías en la exploración que precisan un seguimiento a largo plazo para ser interpretadas. Las más frecuentes son la inestabilidad y las topográficas con algún signo de queratocono frustrado.

Prestamos especial atención al examen topográfico a la búsqueda de algún signo de queratocono frustrado (FFK) que cuestione la conveniencia de la cirugía. (tabla VI). Aplicamos la conjunción de criterios de la literatura (4-9).

Insistimos acerca de posibles antecedentes de queratocono en la familia, especialmente en pacientes jóvenes con alto astigmatismo.

Se realiza estadística descriptiva mediante SPSS 11.5 para Windows.

Resultados

La edad media de la muestra es de 34,3 DS 8,1 años. Un 53% son varones y 47% mujeres. En cuanto al defecto refractivo, un 80% son miopes, 14% hipermétropes y 6% astigmatismo mixto.

De 812 pacientes que están en principio dentro de rango y edad para lasik, han sido rechazados 265 pacientes (32%), se han intervenido 301 (37%) y han abandonado 246 (30,2%). El rechazo de pacientes ha sido temporal en 124 (15%) y definitivo en 141 (17%).

Resultados entrevista preliminar

128 de 812 pacientes (15,8%) es rechazado en la entrevista preliminar; es decir, que estando en principio dentro de edad y refracción, presentan tras la anamnesis y refractometría un motivo evidente de rechazo. De los 684 restantes, aceptados para estudio completo, 160 (19,7%) deciden abandonar sin conocer si pueden ser operados.

Rechazo en entrevista preliminar (tabla VII)

Resultados exploración completa

Se realizan 524 (100%) Consultas Oftalmológicas completas. Se rechazan 137 pacientes (26%), y se aceptan como aptos para cirugía 387 (74%). Se operan finalmente 301 (57%) y deciden no operarse 86 (17%).

Rechazo tras exploración oftalmológica (tabla VIII)

Motivos de rechazo

A menudo, las razones del rechazo son varias, habiendo contabilizado la principal a efectos de obtener resultados mas simplificados. En la fase de entrevista preliminar, el motivo mas frecuente de rechazo temporal es la inestabilidad refractiva y de rechazo definitivo la refracción finalmente fuera de rango. En la fase de consulta completa el rechazo definitivo se debe con mayor frecuencia a la paquimetria insuficiente y catarata, y el temporal a alteraciones topográficas (tabla IX).

De los 524 pacientes sometidos a examen completo, 44 (8,3%) tienen algún dato de Queratocono frustre (fig. 2). En 10 pacientes (1,9%) el motivo principal de rechazo es la existencia de datos anormales solo detectados en el Orbscan.

Fig. 2. Elevación anormal de cara posterior y paquimetría disminuida. Forma frustre de queratocono en paciente asintomático.

Discusion

Hemos realizado el trabajo con el fin de tener una idea de las probabilidades de poderse intervenir que tiene un paciente que esté dentro del rango de edad y refracción.

No se pueden extrapolar datos a toda la población de pacientes amétropes, ya que al ser interrogados acerca de edad y refracción, se realiza una primera selección, de difícil control para estudio.

Hemos unificado los pacientes rechazados en la entrevista preliminar y tras exploración completa por entender que ya que la mayoría hubieran sido rechazados en consulta al realizar la anamnesis. Los 160 que no acuden tras la entrevista, es incierto si pueden operarse o no, por lo que las conclusiones en cuanto al porcentaje de anomalías topográficas y alteraciones en el Orbscan los sacamos de los 524 explorados al completo.

Aunque sabemos que no existen cifras «mágicas», creemos necesario tomar unos límites tanto de paquimetria como de queratometría (tabla V) que hemos apoyado en los datos más conservadores de la literatura. Para algunos, dichas cifras son indicación de técnicas de tratamiento en superficie (PRK, LASEK, ASA), nosotros preferimos reevaluar los casos con corneas muy curvas o elevaciones de cara posterior fuera de lo normal antes de plantear cirugía.

La ectasia corneal post-lasik es la complicación mas temida hoy día..Consiste en un incurvamiento habitualmente progresivo, semejante al queratocono, y que suele aparecer meses o incluso años tras la cirugía (fig. 3 a y b) Se han identificado factores de riesgo retrospectivamente en las series estudiadas (tabla X) (10).

 

Fig. 3a. Ectasia postlasik en paciente intervenido hace tres años de -4 esfera.

Fig. 3b. Orbscan del mismo caso.

Es nuestra obligación el evitar las situaciones de riesgo, por lo que hoy día solo en casos excepcionales intervenimos más de 8 dioptrías. Prestamos atención a las medidas paquimétricas, calculando un lecho residual de al menos 55% del espesor corneal sin tomar cifras absolutas de lecho como las 250 micras que se repiten en la literatura. Asimismo, realizamos el cálculo de la magnitud de defecto refractivo tratable sin sobrepasar un 20% de espesor en la ablación aunque la paquimetría sea elevada.

Gran parte de nuestro tiempo hoy día lo dedicamos a identificar formas frustradas de Queratocono mediante el análisis meticuloso de la topografía tanto de reflexión como de elevación.

Conclusiones

En conclusión, debemos informar al paciente que desea ser intervenido de LASIK o de cualquier cirugía refractiva, que es necesario realizar una exploración completa y que uno de cada cuatro candidatos no reúnen los requisitos recomendados para minimizar el riesgo de complicaciones.

Existen múltiples razones en la no aceptación de pacientes para la cirugía Lasik. Las más frecuentes de rechazo definitivo son la paquimetria insuficiente, refracción finalmente fuera de rango, la catarata y las alteraciones topográficas. La razón mas frecuente de rechazo temporal es la inestabilidad refractiva y las alteraciones topográficas.

Un 15,8% de pacientes a los que se realiza una entrevista preliminar, son rechazados ante los datos aportados por la anamnesis y refractometría.

Un 26% de pacientes sometidos a exploración oftalmológica completa son rechazados fundamentalmente por datos corneales de espesor y/o topografía.

Un 8,3% muestran algún dato de Queratocono frustrado. En 10 pacientes (1,9%) el motivo principal de rechazo fueron las alteraciones en el Orbscan, siendo el resto de exploraciones normales.