Resumen

La fotografía de fondo de ojo con filtros destaca selectivamente distintos detalles del fondo de ojo y nos permite localizar las lesiones según la longitud de onda del filtro utilizado: el filtro azul la interfase vítreo-retiniana y la CFNR, el filtro verde la vascularización retiniana y las alteraciones retinianas, y el filtro rojo la coroides. La autofluorescencia puede ser positiva en las drusas de papila, los astrocitomas y algunas distrofias retinianas. La fotografía monocromática es una herramienta diagnóstica en la patología de fondo de ojo complementaria a la retinografia, la angiografía fluoresceínica y la angiografía con verde indocianina.

Introducción

La cámara de fondo de ojo, a pesar de la aparición de nuevas tecnologías de imagen (OCT, SLO, GDx, RTA, HRT, etc.), continúa siendo el principal método de documentación de la patología del polo posterior. Desde la aparición de las primeras fotografías de fondo de ojo, realizadas en 1886 por Jackmman y Webster (1), hasta la actualidad, con la amplia difusión de los sistemas de imagen digital, se ha recorrido un largo camino.

La cámara de fondo actualmente nos permite estudiar el fondo de ojo en color (retinografía), resaltar distintas estructuras con filtros (azul, verde y rojo), y emplear colorantes con filtros especiales para destacar la patología vascular retiniana y alteraciones maculares (AFG) y la vascularización coroidea (ICGA).

Historia

La fotografía con luz monocromática comenzó a ser una realidad práctica tras una serie de hitos históricos (fig. 1), entre los que destaca la incorporación de los flashes electrónicos a las cámaras de fondo, la aparición de películas de poco grano y alto contraste y los avances de la tecnología de los filtros de interferencia. Antes de estos progresos, se hicieron varios intentos de observar el fondo de ojo con luz monocromática. El trabajo de Vogt condujo al examen de fondo de ojo con filtro «libre de rojo», que ahora está incorporado en casi todos los oftalmoscopios modernos (2).

Fig. 1. Historia de la fotografía de fondo de ojo.

Las primeras publicaciones sobre fotografía de fondo de ojo con luz monocromática fueron realizadas por Behrendt en el año 1965, en lo que el denominó «spectral reflectance photography» (3,4). Ya en la década de los años 70, Delori y Ducrey (5,6), describen los efectos de la luz monocromática cuando fotografiamos la retina normal o patológica, denominándola «fotografía monocromática de fondo de ojo».

La introducción de los sistemas de imagen digital a las cámaras de fondo en la década de los 80 (Imagenet Topcon 1987) y su amplia difusión en la práctica clínica a partir de la década de los 90, han facilitado y ampliado las aplicaciones de las cámaras de fondo, pudiendo emplearse para imágenes en color (retinografía), fotografía con filtros (filtro azul, verde y rojo) y fotografía con filtros y colorantes (angiografía fluoresceínica y angiografía con verde indocianina), todo ello sin necesidad de «cambiar de película».

Principios y características

La fotografía de fondo de ojo con filtros permite resaltar detalles específicos de distintas capas de la retina y coroides. Ésta se basa en tres principios fundamentales:

1. La fotografía con filtros ofrece mejores resultados en blanco y negro (fotografía monocromática en BN). El uso de películas/imágenes en color con filtros no ofrece ventajas. La única dimensión para ser grabada en cada parte de la película es la reflectividad de las estructuras a la longitud de onda del filtro empleado. El registro del color de esta longitud de onda empleando películas en color es un ejercicio inútil (8) (fig. 2).

Fig. 2. Fotografía con filtros en color. Pantalla de programa digital Visupac. Retinografía, filtro verde, filtro azul, filtro rojo.

2. Los filtros monocromáticos aclaran los objetos de su mismo color y oscurecen los objetos del color complementario, cuando empleamos imágenes en BN. Por ejemplo, el filtro verde oscurece y resalta en negro las hemorragias y vasos retinianos rojos (color complementario al verde) (9) (fig. 3).

Fig. 3. Fotografía con filtros en BN. Pantalla de programa digital Visupac. Retinografía, filtro verde, filtro azul y filtro rojo en un caso de nevus coroideo.

3. La luz de diferente color penetra a diferentes niveles de la retina según la longitud de onda: longitud más corta (490 nm, azul) penetra menos, longitud más larga (640 nm, roja) penetra más (9) (fig. 4).

Fig. 4. Las longitudes de onda de la luz monocromática (azul, verde y roja) determina la capacidad de penetración retiniana. Esquema.

Filtros: tipos, propiedades, equipo y uso clínico

Aunque se han utilizado filtros de colores de muy diversas longitudes de onda, los más empleados en la práctica de la fotografía monocromática de fondo de ojo son el azul, el verde y, con menor frecuencia, el rojo.

Filtro azul

• Filtro azul: longitud de onda 490 nm (filtro excitador de AFG).
• Propiedades: penetra escasamente en la retina. Resalta la capa de fibras nerviosas (CFNR) y la interfase vitreorretiniana. Requiere un enfoque muy selectivo (enfocar primero en los vasos de la retina y entonces moviendo ligeramente el enfoque hacia el vítreo (9).
• Equipos: Cámara de fondo + Filtro azul (blue):
  • Tradicional (35 mm): Película BN lenta (50-100ASA) de grano fino (Kodak Technical Pan /Ilford Pan F ), y técnicas de revelado e impresión de alto contraste para acentuar la CFNR (11).
  • Digital: Cámaras BN baja resolución (768x576 pixels) o alta resolución (1024 x1024 o 1280x 1024 pixels).
• Imágenes: En las imágenes con filtro azul se resalta la estriación de la CFNR, apareciendo la mácula oscura (por el pigmento xantófilo amarillo).
• Aplicaciones (fig. 5):
  • Membranas epirretinianas (12).
  • CFNR (glaucoma, patología de nervio óptico) (13,14).

Fig. 5. Fotografía con filtro azul. Aplicaciones: A. Membrana epirretiniana. B. Vasculitis con membrana epirretiniana. C. Obstrucción arteriolar por calcio. D. Defecto de CFNR en Glaucoma.

Filtro verde

• Filtro verde, luz aneritra o filtro «libre de rojo» (red free): 540 ó 575 nm.
• Propiedades: Penetra la retina hasta EPR. Resalta la vascularización retiniana y sus alteraciones (hemorragias), aumentando el contraste entre la sangre de los vasos retinianos y el EPR (2). Se debe realizar el enfoque en los vasos retinianos (9).
• Equipo: Cámara de fondo + filtro verde (green).
  • Tradicional: Película negativo BN 100 ó 400ASA. Clásicamente estas imágenes se tomaban en el mismo carrete antes de realizar la AFG.
  • Digital: Cámara BN.
• Imágenes: Empleando el filtro verde con película en BN obtenemos la mejor representación de la visión oftalmoscópica (9), y es recomendable realizarse en todos los pacientes que queramos documentar. Son imágenes muy contrastadas en las que se resalta la vascularización retiniana y la retina, quedando «ocultas» las alteraciones coroideas pigmentadas.
• Aplicaciones: (fig. 6) Se emplean en todas las patologías de fondo de ojo, pero especialmente en:
  • Patología retiniana.
  • Vascularización retiniana normal y patológica. Hemorragias.
  • Membranas epirretinianas (12,15).
  • Estudio de CFNR, especialmente en presencia de opacidades de cristalino (13,14).

Fig. 6. Fotografía con filtro verde. A. Macroaneurisma con hemorragias. B. ORAR. C. Agujero traumático con MER. Defecto CFNR en drusas de papila.

Filtro rojo

• Filtro rojo: longitud de onda 630-640 nm.
• Propiedades: Atraviesa la retina, EPR y coroides (excepto acúmulos pigmentados), siendo reflejada por la esclera. Resalta los detalles coroideos, especialmente lesiones pigmentadas, tumores y vascularización coroidea. Enfocar primero en los vasos retinianos y luego continuar bajando ligeramente hasta enfocar en la coroides (9).
• Equipo: Cámara de fondo + filtro rojo:
  • Tradicional: Película negativo BN 100 ó 400ASA.
  • Digital: Cámara BN.
• Imágenes: Las imágenes captadas con luz monocromática roja son poco contrastadas, desdibujadas, en las que se visualiza la vascularización coroidea normal, apareciendo los vasos retinianos desdibujados. El filtro rojo resalta especialmente lesiones pigmentadas coroideas, que aparecen de color negro (2).
• Aplicaciones (fig. 7):
  • Estudio de grandes vasos coroideos.
  • Patología coroidea: lesiones pigmentadas (nevus), tumores (melanomas, hemangioma) y lesiones inflamatorias coroideas (16,17).

Fig. 7. Fotografía con filtro rojo. Aplicaciones: A. Nevus coroideo. B. Melanoma. C. Hemangioma coroideo. D. Coroiditis serpiginosa.

Filtro excitador + barrera («autofluorescencia»)

• Filtro excitador (azul: 490 nm) + filtro barrera (amarillo-verdoso: 525 nm).
• Propiedades: Se define como «autofluorescencia» o «fluorescencia preinyección» la capacidad de los tejidos oculares de emitir luz en un rango de 520-530 nm cuando utilizamos el filtro excitador y barrera, en ausencia de inyección de fluoresceína. Debe diferenciarse de la «pseudofluorescencia», falsa autofluorescencia que se produce por el solapamiento de las longitudes de onda de los filtros excitador y barrera (18,19).
• Equipo: Filtros de AFG (excitador + barrera) sin fluoresceína.
  • Tradicional: Película negativo BN 100 o 400ASA.
  • Digital: Cámara BN.
• Imágenes: Las lesiones con autofluorescencia aparecen resaltadas en blanco sobre un fondo grisáceo-negro de todo el fondo de ojo. Los vasos retinianos aparecen totalmente oscuros.
• Aplicaciones (fig. 6): La autofluorescencia, característica de las drusas de papila, fue descrito a finales de la década de los años 60 (20). Este fenómeno resulta de utilidad en el diagnóstico de:
  • Drusas de papila (superficiales y ocultas) (21-23).
  • Astrocitomas (24).
  • Distrofias retinianas (enfermedad de Best, distrofia viteliforme del adulto, fundus flavimaculatus) (25).
  • Melanoma (lipofuchina) (19).

Fig. 8. Autofluorescencia. Aplicaciones: A. Drusas ocultas. B. Drusas visibles. C. Astrocitoma. D. Fundus flavimaculatus.

 

Conclusiones

La fotografía de fondo de ojo con filtros destaca selectivamente distintos detalles del fondo de ojo y nos permite localizar las lesiones según la longitud de onda del filtro utilizado: el filtro azul la interfase vitreo-retiniana y la CFNR, el filtro verde la vascularización retiniana y las alteraciones retinianas, y el filtro rojo la coroides (26).

La autofluorescencia es característica de las drusas de papila, pero también puede ser positiva en los astrocitomas, las distrofias retinianas y los melanomas coroideos (18,19).

La introducción de los sistemas digitales en las cámaras de fondo facilita enormemente la obtención, el almacenamiento, la manipulación y la transmisión de las imágenes. Además estos equipos nos permiten obtener y visualizar fotografías estereoscópicas secuenciales (3D) (27), y realizar mediciones de estructuras del fondo de ojo con una alta fiabilidad (28).

Aunque no es preciso realizar fotografías con los filtros en todos los pacientes, su utilización selectiva nos ayuda a resaltar y localizar determinados aspectos de cada patología. La fotografía monocromática es, por lo tanto, una herramienta diagnóstica en la patología de fondo de ojo complementaria a la retinografia, la angiografía fluoresceínica y la angiografía con verde indocianina (9).