En la década de los años 80 se comienza a apreciar un incremento en la incidencia de retinopatía de la prematuridad (ROP), probablemente en relación con el aumento de la supervivencia de los grandes inmaduros (1,2). Incluso se habla de una segunda epidemia de ceguera como consecuencia de la ROP. No se sabía con certeza lo que iba a ocurrir con los ojos de estos niños tan inmaduros y tampoco existían alternativas terapéuticas con resultados esperanzadores.

En 1988 aparece publicado el primer trabajo con resultados del grupo de estudio CRYO-ROP (3). En este estudio se valoraba a los pacientes a los 3 meses de edad y se comparaba el aspecto del fondo de ojo en los ojos con ROP umbral tratados con crioterapia y los no tratados. El CRYO-ROP definió el concepto de «umbral» como aquella enfermedad con alto riesgo de desprendimiento de retina: al menos 5 horas contiguas y 8 acumulativas de estadio 3 en zona I o II y presencia de enfermedad plus (dilatación y tortuosidad de vasos posteriores). En este estudio, el 43% de los ojos no tratados presentaban un resultado desfavorable en el fondo de ojo frente a un 22% en los ojos tratados con crioterapia. A la vista de estos resultados preliminares, parecía que por fin se podía ofrecer un tratamiento que probablemente mejoraría el pronóstico visual de los niños afectados de grados avanzados de ROP. Con esta nueva posibilidad terapéutica parecía justificada la instauración de protocolos de cribado para identificar los casos de ROP umbral.

En muchos centros de neonatología se establecieron criterios para definir el grupo de recién nacidos (RN) que debían someterse a revisiones de fondo de ojo (4-7), e incluso se realizaron recomendaciones a nivel nacional en algunos países (8,9). Como hasta ese momento sólo excepcionalmente habían existido protocolos sistemáticos de exploración, se tenía poco conocimiento de la enfermedad como para poder establecer unos criterios que de verdad identificaran al grupo de niños con ROP grave y ante la duda se establecieron grandes márgenes de seguridad para que no se perdiera ningún niño con ROP avanzada ya que se le iba a poder ofrecer un tratamiento probablemente efectivo. Los criterios de inclusión fueron bastante heterogéneos pero prácticamente en todos los casos se incluían a los RN menores de 1.500 g.

Desde entonces se han realizado fondos de ojos a cientos de miles de niños y cada centro debe conocer los resultados de su propio protocolo, por lo que quizás se disponga de la información suficiente para saber qué grupo de niños se ha beneficiado realmente de la existencia de estos programas de cribado.

El cribado implica a neonatólogos y oftalmólogos. Precisa un alto grado de cooperación entre ambos. Todos conocemos los problemas que se plantean en el cumplimiento del cribado: la inestabilidad del niño que a veces hace posponer el examen, la diferencia de criterios existentes entre neonatólogos y oftalmólogos, los cambios en los oftalmólogos que exploran al niño cuando es una enfermedad en la que pequeñas variaciones en el tiempo pueden ser decisivas en la indicación del tratamiento; las vacaciones del oftalmólogo entrenado en esta patología: la falta de disposición de oftalmólogos experimentados, a veces obligan a traslados costosos, en los que no siempre se confirma el diagnóstico, y que a veces son muy tardíos por el alto índice de ocupación de los servicios de neonatología, la necesidad de canalizaciones, etc.

El cribado para la ROP es una exploración altamente especializada, difícil de aprender, que requiere tiempo y conlleva efectos indeseables para el niño (10,11). Por otro lado, los programas de cribado para la ROP se han mostrado efectivos, desde el punto de vista clínico y económico.

Dentro de los objetivos del cribado de la ROP se incluiría minimizar los casos de pérdida de visión por desprendimiento de retina, e identificar a los niños con alto riesgo de miopía grave que requieren corrección precoz.

En los programas de cribado de la ROP el beneficio consiste en identificar niños con ROP grado 3 moderada o grave que pueden ser tratados o seguidos estrechamente para mejorar la calidad de la visión; mientras que el perjuicio procede de incluir en el programa a niños cuyo diagnóstico no va a modificar en nada su evolución ni su seguimiento. Éste es el caso de los niños sin retinopatía o con ROP leve grado 1 ó 2 (12).

El perjuicio debe ser valorado en términos de coste por el tiempo de trabajo del oftalmólogo y del neonatólogo, en la exploración del paciente y la información a la familia para asimismo se puede considerar en términos sufrimiento para el paciente y para los padres que verán una nueva etiqueta diagnóstica en la larga lista que ya suelen tener estos niños prematuros pero en este caso sin que modifique en nada el seguimiento oftalmológico que han de tener independientemente de si han sido diagnosticados de ROP leve o no.

Parece por lo tanto deseable en un programa de cribado maximizar el beneficio y reducir el daño, es decir incrementar la eficiencia identificando todos los casos de ROP 3 explorando el mínimo número de niños.

Como objetivo debemos establecer los que tienen que estar y los que no deben estar. Para ellos estableceremos nuevos criterios de peso y edad gestacional (EG) con el fin de diagnosticar el 100% de los casos de ROP 3 explorando el mínimo número de niños.

En nuestro hospital 12 de Octubre, se inició un programa de cribado de ROP en 1990 con los siguientes criterios de inclusión: una combinación de peso y edad gestacional menores de 1.500 g o menores de 34 semanas EG, y por otro lado una indicación clínica, los que entre 34 y 36 semanas de EG habían recibido oxígeno más de 24 horas.

Asimismo se inició en 1990 un programa de seguimiento oftalmológico del menor de 1.500 g hasta los 7 años de edad.

Entre 1990 y 1998 en el Hospital 12 de Octubre hemos cribado a 1.636 niños. En 1999, tras un cuidadoso registro de la información clínica se dispuso de suficiente evidencia para modificar con seguridad los criterios de cribado.

En cuanto a los resultados de los niños que se cribaron con criterios clínicos, se exploraron 600 niños 34-36 semanas EG que recibieron oxígeno más de 24 horas. Entre ellos no se diagnosticó ningún caso de retinopatía grado 3 o mayor, sólo dos casos de retinopatía leve.

A la vista de estos datos y de su experiencia, el Servicio de Neonatología ha decidido no explorar sistemmáticamente a niños por indicación clínica salvo en todos aquellos casos en que su médico lo considere adecuado.

Sabemos que el peso y la edad gestacional no son los únicos ni los mejores predictores de aparición de ROP grado 3. Sin embargo, son determinantes universales y relativamente independientes de la práctica clínica.

Fijándonos en el peso y edad gestacional de los casos extremos, presentamos aquí los tres niños más grandes, con mayor peso y los tres menos inmaduros con retinopatía grado 3:

• Los tres niños más grandes con ROP 3:
  • 1240/29.
  • 1320/28.
  • 1500/29.
• Los tres niños más maduros con ROP 3:
  • 1200/30.
  • 1061/31.
  • 1100/33.

Como puede comprobarse, ninguno tiene, a la vez, peso mayor de 1.200 g y edad gestacional mayor de 29 semanas.

En la tabla I presentamos el rendimiento de distintas combinaciones de peso y edad gestacional.

Si nos fijamos en la primera fila donde están las cabeceras de las columnas. En las dos primeras están el peso y la edad gestacional. En las dos últimas a la derecha, la proporción de casos de ROP 3 y ROP 1-2 identificados utilizando los criterios de peso y edad gestacional de la izquierda.

En la primera fila de números se ve el resultado de explorar a todos los niños menores de 1.500 g o de 34 semanas. Éste ha sido el criterio en el hospital durante 8 años. Explorando a los menores de 1.500 o menores de 34 semanas ha sido necesario explorar 24 niños para diagnosticar 1 caso de ROP 3 (NNS).

En la segunda fila, vemos lo que hubiese sucedido con los criterios antes mencionados de 1.200 g o 29 semanas. Vemos que se hubiesen diagnosticado TODOS los casos de ROP 3 y el 80% de los ROP leves. La reducción en niños explorados con respecto a los criterios vigentes sería de un 60%. En las filas siguientes vemos qué sucede al ir incrementando en una semana la edad gestacional siempre que queramos diagnosticar, como es el caso, todas las retinopatías grado 3. El rendimiento en términos de número de sujetos que hay que explorar para diagnosticar un caso es menor, la reducción relativa en el número de sujetos es asimismo menor. Bien es cierto que se diagnostica una proporción mayor de retinopatías leves.

En la tabla II presentamos distintas combinaciones de peso y edad gestacional.

La primera es la de mayor rendimiento. Permite identificar todos los casos de ROP 3 y se dejan de diagnosticar menos de un 20% de los ROP leves.

En la tercera fila vemos los criterios incluidos en la última declaración conjunta de las Sociedades Americanas de Oftalmología y Pediatría. Cribar a los menores de 1.500 g o menores de 28 semanas. En la muestra de niños que se han explorado en nuestro hospital en estos 8 años se hubiese identificado todas las ROP grado 3. Se hubiesen perdido sólo un 3% de las ROP leves. Con respecto a nuestros criterios anteriores hubiese representado una reducción de un 40%. En la última fila aparecen los criterios británicos; menos restrictivos.

En la segunda fila de números presentamos los criterios que se han adoptado en nuestro centro después de analizar pormenorizadamente nuestra experiencia de un programa de cribado conducido con mucho rigor en todas sus fases. Considerando la fiabilidad de las determinaciones y otras consideraciones sobre la práctica clínica se ha ampliado con respecto a los criterios más rentables. Por tanto se exploran los menores de 1.250 g o menores o igual a 30 semanas.

No es ninguna recomendación de limitar las exploraciones a estos niños pero sí nos parece que delimita un grupo de alto riesgo que sí debería ser explorado adecuadamente.

Parece justificado implantar programas de cribado de la retinopatía que incluyan (exploración, tratamiento, seguimiento), de forma rutinaria y sistemática en todos los pacientes elegibles. Una práctica que consiste en el diagnóstico ocasional parece que lleva a perder oportunidades de mejorar la calidad de la visión en bastantes niños.

Ni la ROP en general ni la ROP grave en particular son enfermedades que se distribuyan en la población de forma uniforme y depende en gran medida de la práctica clínica.

La información clínica cuidadosamente recogida e interpretada en el contexto de los estudios más válidos disponibles, permite que en un centro se considere la modificación de los criterios de entrada a un programa de cribado de modo a incrementar la eficiencia (13-15).

La fiabilidad de los datos manejados y la relación entre incidencia de retinopatía y determinantes relacionados con la práctica clínica ponen de manifiesto la necesidad de adoptar los nuevos criterios en sintonía con los estándares clínicos de cada centro.