Algoritmo terapéutico en las uveítis anteriores e intermedias en la infancia
Dra. Méndez Fernández R1
1 Unidad de Superficie e Inflamación Ocular. Hospital Clínico de Madrid.
Las uveítis son poco frecuentes en niños, aproximadamente un 6% (5-10% según las series) del total de las uveítis tienen lugar en menores de 16 años. Sin embargo, el pronóstico es pobre en niños, principalmente debido a que el diagnóstico precoz es difícil, especialmente en niños pequeños; por tanto, el seguimiento del niño con uveítis debe de ser más riguroso, con una atención más cercana, de la necesaria en adultos.
A la hora de atender a un niño con uveítis nos encontramos con una serie de dificultades o características especiales que siempre debemos tener en cuenta:
1. Hay que realizar la anamnesis al niño y a los padres que, habitualmente, están muy preocupados y nerviosos.
2. El paciente habitualmente está asintomático o, por su corta edad, no refiere síntomas, lo que nos obliga a realizar exploraciones rutinarias pautadas en pacientes predispuestos (ejemplo en artritis crónica juvenil).
3. Mala colaboración a la hora de la exploración y de determinados tratamientos: gotas, inyecciones peribulbares, láser...
4. Riesgo de ambliopía, especialmente si se trata de niños menores de 7 años y, sobre todo, si la uveítis es unilateral o asimétrica.
5. La mayoría de las uveítis anteriores e intermedias que encontramos en la infancia, son autoinmunes o idiopáticas y se presentan como uveítis crónicas (años), pero autolimitadas en el tiempo. Esto es importante, ya que si realizamos el tratamiento adecuado durante estos años, probablemente lleguemos a la edad adulta con buena visión y ya sin tratamiento ni nuevos brotes de uveítis. Es al tratamiento de estas formas frecuentes al que nos vamos a referir y no al de otras etiologías menos frecuentes, que por supuesto siempre hay que descartar, como pueden ser las formas infecciosas o los síndromes mascarada.
6. La mayoría de los tratamientos utilizados (corticoides, inmunosupresores...) pueden tener importantes efectos secundarios, tanto a nivel local (catarata, glaucoma...) como sistémico (retraso del crecimiento, alteraciones óseas...).
7. El tratamiento y seguimiento del niño con uveítis debe ser multidisciplinar: oftalmólogo/pediatra-reumatólogo.
La uveítis anterior es la forma de uveítis predominante en la infancia. La causa más frecuente de uveítis anterior en la infancia es la asociada a artritis crónica juvenil, seguida de las formas idiopáticas.
El algoritmo terapéutico que utilizamos en las uveítis anteriores en la infancia es el siguiente:
1. Corticoides tópicos + ciclopléjicos.
2. Antinflamatorios no esteroideos.
3. Corticoides peribulbares.
4. Corticoides sistémicos.
5. Inmunosupresores sistémicos.
Comenzaremos por el primer escalón y sólo pasaremos al siguiente cuando el tratamiento no sea suficiente para controlar la uveítis o cuando los efectos secundarios de él derivados no sean aceptables.
Siempre utilizaremos un corticoide de elevada potencia y elevada penetración intraocular, como son la dexametasona, betametasona o metilprednisolona.
La frecuencia de instilación inicial es variable, desde 1 gota/15 minutos hasta 1 gota/ 8 horas, en función de la intensidad de la uveítis.
Empezaremos con una pauta de instilación fuerte y después iremos bajando muy lentamente hasta la dosis mínima con la que consigamos mantener el ojo sin inflamación.
Ciclopléjicos. Los asociamos al corticoide tópico para relajar el músculo ciliar y para evitar sinequias posteriores:
Utilizaremos uno u otro en función de la intensidad de la uveítis, disminuyendo su pauta y cambiado a uno más suave cuando la uveítis comienza a responder.
La fenilefrina sólo la utilizamos en la consulta, para romper sinequias.
Éste es el tratamiento de la uveítis anterior, pero no siempre es suficiente:
En esta situación tendremos que asociar algún otro tratamiento.
Los AINES tópicos:
Los AINES sistémicos:
Si la uveítis no se controla con los tratamientos anteriores, especialmente si existen células en vítreo, edema macular o papilitis asociada.
En uveítis unilateral o muy asimétrica.
En la situación anterior si la uveítis es bilateral.
Cuando el corticoide peribulbar es insuficiente.
Se utilizan en pacientes que no responden a los tratamientos anteriores o, como ahorradores de corticoides, cuando los efectos secundarios de éstos son inaceptables:
Generalmente no se encuentra asociación sistémica en las uveítis intermedias de la infancia y la mayoría se presentan como pars planitis.
Lo primero que debemos preguntarnos ante una uveítis intermedia es cuándo tratar, existen algunos signos que, cuando están presentes, obligan al tratamiento:
El algoritmo terapéutico que utilizamos en las uveítis intermedias en la infancia es el siguiente:
1. Corticoides peribulbares.
2. Corticoides sistémicos.
3. Inmunosupresores.
4. Vitrectomía ± Corticoides intravítreos (triamcinolona) ± Fotocoagulación y/o crioterapia.
Otros tratamientos nuevos, como los anti-TNF, todavía están muy poco estudiados en niños, por lo que no es el momento de comentarlos.
Generalmente asociamos un corticoide de acción larga o depot (semanas - 1,5 meses) con un corticoide de acción corta (horas).
Inyecciones separadas por intervalos de 4-6 semanas.
Cuando los corticoides subtenonianos no son efectivos o, a veces, como primera elección en uveítis bilaterales.
Dosis inicial de 1 mg/kg/día de Prednisona que mantenemos 1 mes, disminuyendo muy lentamente en función de la respuesta.
Se utilizan en pacientes que no responden a los corticoides o, como ahorradores de corticoides, para disminuir efectos secundarios:
Reduce la carga antigénica en el vítreo.
Se puede asociar corticoide intravítreo (triamcinolona).
Se puede combinar con crioterapia y/o fotocoagulación (neovascularización, isquemia...).
Algunos autores la sitúan como escalón previo a la inmunosupresión para evitar los efectos secundarios de la inmunosupresión en niños.