Glaucoma congénito. Tratamiento médico ¿cuándo y cómo?
Dr. Urcelay JL1
1 Doctor en Medicina. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Es preciso partir del hecho, aceptado por todos los autores y ratificado por la experiencia clínica del oftalmólogo, de que el tratamiento del glaucoma congénito debe ser quirúrgico.
Aceptando este hecho, intentaremos revisar qué utilidad puede tener el tratamiento médico y qué grado de conocimiento tenemos sobre la eficacia y seguridad de los diferentes fármacos antiglaucomatosos en la población infantil.
No siempre —y quizá menos en este tipo de paciente— puede realizarse la intervención requerida en el momento del diagnóstico. Será necesario establecer inmediatamente un tratamiento hipotensor a la espera de que las condiciones del paciente permitan la operación.
Las condiciones del ojo afecto de glaucoma congénito pueden con frecuencia dificultar, y en ocasiones —como en el caso de la goniotomía— imposibilitar un procedimiento quirúrgico.
En esta situación, deberá plantearse un tratamiento médico agresivo para mejorar esas condiciones y hacer posible y en su caso, menos complicada, la técnica quirúrgica requerida.
En ocasiones, fundamentalmente dado el alto índice de reintervenciones que presenta este cuadro, pretendemos voluntariamente demorar un procedimiento, por razones generales, oftalmológicas, o incluso sociales de la vida del niño y su actividad.
Finalmente, podemos encontrarnos ante situaciones que, bien desde un punto de vista ocular, o bien por una enfermedad concomitante, contraindiquen la intervención. No tenderemos otra alternativa que centrar el tratamiento exclusivamente en la terapia médica hipotensora.
Aunque no pertenezca al glaucoma congénito, no debemos olvidar aquellas situaciones que cursen con hipertensión ocular en el niño y que deban ser tratadas.
Situaciones de hipertensión ocular tras traumatismos (hiphemas), en el curso de cuadros inflamatorios (uveítis) o tras intervenciones quirúrgicas (cataratas congénitas), entre otras, se nos presentan con relativa frecuencia y nos exigen un adecuado conocimiento del uso de la terapia hipotensora en la población infantil.
Los niños, al igual que ocurre con las gestantes o lactantes, son considerados como población vulnerable a la hora de ser seleccionados como participantes en ensayos clínicos. Por este motivo, muy limitado el número de fármacos que disponen de estudios sobre su eficacia y seguridad en niños. De hecho, la gran mayoría de los medicamento más utilizados en la población infantil, carece de este soporte.
En comparación con el adulto, el organismo infantil presenta un mayor riesgo de presentar reacciones adversas. Cuenta con sistemas de defensa frente a tóxicos más inmaduros y requiere un ajuste de la dosis a su edad, peso y tamaño.
Por otra parte, no siempre podemos extrapolar los efectos descritos en adultos al aplicar los fármacos en niños. Se ha descrito un efecto paradójico en algunos de ellos, como es el caso bien conocido de fármacos con efecto psicoestimulante en adultos —metilfenidato—, que son utilizados para el tratamiento de la hiperactividad infantil.
Las distintas agencias del medicamento muestran, por el mismo motivo una falta de aceptación explícita del uso de fármacos en niños. Finalmente, las fichas técnicas de los distintos productos confirman, en general, la falta de ensayos y la ausencia de autorización explícita.
Las cifras conocidas son muy significativas a este respecto. Sabemos que sólo alrededor del 5% de los 80 fármacos más utilizados en las consultas infantiles ha sido expresamente autorizado para niños. Según datos de la Agencia Europea del Medicamento, 70 de los 120 productos autorizados por este organismo entre 1995 y 2001 eran útiles en niños, pero sólo17 de ellos se aprobaron con indicación infantil. De forma muy significativa, un estudio publicado en los Anales Españoles de Pediatría analizaba los fármacos empleados en la población pediátrica atendida en el Hospital Materno-Infantil Vall d'Hebron; el 25% de estos fármacos o no está recomendado en niños o su uso en este colectivo no se recoge en la ficha técnica.
Por ello, el médico, cuando pretende buscar respaldo sobre el uso de fármacos en niños, se encuentra ante el hecho —nunca sencillo— de ser él quien, apoyándose en una escasa o nula información, debe valorar la relación riesgo/beneficio para su paciente y obrar en consecuencia.
Esta situación es todavía más marcada, lógicamente, en los fármacos referidos a una enfermedad —afortunadamente no demasiado frecuente en niños— como el glaucoma. Es por ello que nos resultará muy útil aplicar la experiencia adquirida por otros especialistas —pediatras, cardiólogos, nefrólogos— en el manejo por vía de sistémicas de principios activos comunes a los utilizados en oftalmología como hipotensores oculares.
A todo lo referido anteriormente habría que añadir, en el caso de la medicación antiglaucomatosa en niños: la importante absorción sistémica de los fármacos a través de la mucosa lacrimo-nasal; la dificultad para realizar maniobras de seguridad como la oclusión lagrimal en niños; el paso directo de la droga a circulación sistémica evitando el primer paso hepático; la no adecuación de las dosis vía tópica a la edad y peso del niño; y, de forma de especialmente importante, la inmadurez de la barrera hemato-encefálica junto a la inadecuada metabolización de las drogas en el organismo infantil.
Vamos a analizar la situación de cada grupo farmacológico, analizando en cada grupo, en caso de ser conocidos:
1) Datos referidos a la eficacia, en el caso de haber sido demostradas diferencias en el efecto en niños en relación con la respuesta conocida en adultos.
2) Perfil de seguridad basado en lo publicado en las fichas técnicas, en los criterios de las agencias del medicamento o de sociedades de referencia como la European Glaucoma Society.
3) Otros datos de seguridad, como los provenientes de estudios realizados con idénticos principios activos en el tratamiento de otras enfermedades de la infancia.
Atendiendo a su ficha técnica, se carece de experiencia en el uso en niños de beta-bloqueantes tópicos. Tampoco en las Guías publicadas por la Sociedad Europea de Glaucoma hay referencia explícita que respalde su uso en niños.
Sin embargo dos hechos pueden indirectamente apoyar su uso: la aprobación por parte de la Academia Americana de Pediatría de su uso en madres lactantes (a pesar de que se conoce su paso a leche materna) y la aceptación de su uso por vía sistémica en enfermedades infantiles que se benefician de un bloqueo beta-adrenérgico.
No debe olvidarse la gran reactividad bronquial característica de los niños y, por lo tanto, el mayor riesgo de broncoespasmo.
Dorzolamida tiene la autorización de la F.D.A. para su administración en niños. Esta agencia, tras un estudio de eficacia y seguridad de la administración por vía tópica de dorzolamida realizado en Estados Unidos, aprueba su uso en la población infantil en abril de 2004.
También los inhibidores por vía oral disponían desde hace años de su aprobación para uso en madres lactantes (aceptando su paso al niño vía leche materna) por parte de la Academia Americana de Pediatría.
Al igual que se observa en adultos, el efecto hipotensor alcanzado por vía tópica se muestra inferior al logrado por vía oral. A pesar de ello, el perfil de seguridad sistémico de los IAC tópicos aconseja la elección de esta vía de administración siempre que sea posible.
El uso de Brimonidina debe ser evitado en niños pequeños. Su ficha técnica refleja el riesgo de sobredosis en neonatos relacionado con la inmadurez de su barrera hemato-encefálica, lo que facilitaría los efectos secundarios de la droga sobre el sistema nervioso central. En relación con esta posibilidad, se han descrito la aparición de crisis de bradicardia, hipotensión, hipotermia, hipotonía, apnea y coma. La Sociedad Europea de Glaucoma, en sus guías, contraindica su uso en niños pequeños.
Con respecto a la eficacia, ha demostrado un adecuado efecto hipotensor ocular en los trabajos publicados.
Se carece de experiencia —según se reconoce en las fichas técnicas— sobre el uso de prostaglandinas en población infantil. LaS guías de la Sociedad Europea de Glaucoma tampoco hacen referencia explícita a su uso en niños.
Diferentes artículos publicados tras su uso en pequeñas series de pacientes en edad infantil reflejan un perfil de seguridad comparable al hallado en adultos; únicamente aparece de forma particular la posibilidad de disturbios del sueño o sudoración. Sin embargo, al analizar su eficacia en niños, estos estudios muestran una respuesta hipotensora de menor entidad a la esperable en adultos. Esta situación de hipo-respuesta se equilibraría en la población juvenil, grupo en el cual se describe ya una adecuada respuesta hipotensora.
A pesar de que su uso ha sido generalizado —dada la carencia de otras alternativas— durante años, tampoco encontramos referencia explícita que respalde su uso en población infantil.
Podríamos concluir este análisis, de forma muy esquemática, diciendo que la terapia farmacológica tiene sólo un papel coadyuvante en el tratamiento del glaucoma congénito.
Aceptando todas las limitaciones del uso de drogas en la población infantil, y en aquellas situaciones en las que sea preciso su uso, la alternativa más aconsejable la ofrecen los inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica (apoyados en la aprobación por parte de la FDA) y los beta-bloqueantes (basándonos en la experiencia de su administración vía sistémica en otras enfermedades pediátricas).