Cirugía de catarata y glaucoma
Dr. Martínez de la Casa JM1
1 Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense de Madrid.
El glaucoma y las cataratas son dos de las principales causas de ceguera en todo el mundo. El aumento en la prevalencia de ambas con la edad y la mayor esperanza de vida de la población hace que cada vez con más frecuencia estas dos patologías puedan coexistir en un mayor número de pacientes.
El manejo del glaucoma puede verse directamente influenciado por la presencia de cataratas. Éstas pueden afectar tanto al diagnóstico como al tratamiento de la enfermedad.
A la hora del diagnóstico, la presencia de cataratas va a tener una influencia directa en la exploración del fondo de ojo, en la campimetría e incluso en las pruebas de imagen mas recientes que se utilizan en el diagnóstico del glaucoma. Así, la presencia de una catarata evolucionada puede dificultar la exploración oftalmoscópica de la cabeza del nervio óptico y de la capa de fibras nerviosas de la retina, pasando desapercibidos defectos en el anillo neuroretiniano o en la capa de fibras que podrían ser fácilmente detectados en un ojo con medios transparentes.
La resultados de la campimetría también van a verse alterados por la presencia de cataratas. Éstas van a producir una disminución generalizada de la sensibilidad que enmascara la presencia de verdaderos defectos glaucomatosos. La observación del mapa patrón del campo visual ayuda a distinguir la verdadera dimensión de los defectos debidos al glaucoma de la pérdida de sensibilidad secundaria a la catarata.
También, las pruebas más recientes que se utilizan en el diagnóstico del glaucoma (polarimetría láser, tomografía de coherencia óptica, láser confocal de barrido y analizador de grosor retiniano) van a verse afectadas por la presencia de cataratas. Estas pruebas, utilizadas fundamentalmente para estudiar la morfología de la cabeza del nervio óptico y el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina, van a perder parte de su utilidad en los pacientes con opacidad de medios. Gazzard et al (1) encontraron que tras la cirugía de cataratas aumentaba el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina y que muchos de los parámetros utilizados en el diagnóstico del glaucoma se veían modificados tras la cirugía. Concluyeron que, de todos los parámetros que ofrece el polarímetro, aquellos que se ven menos afectados por la evolución de la catarata y por la posterior cirugía serían los que se refieren a cocientes que relacionan distintas zonas de la capa de fibras nerviosas.
El glaucoma también va a influir en la evolución y en el tratamiento de las cataratas. La presencia de debilidad zonular o la mala midriasis van a ser frecuentes en pacientes con determinadas formas de glaucoma, como el glaucoma pseudoexfoliativo. Las cataratas van a evolucionar antes en los pacientes con glaucoma y los distintos tratamientos, tanto médicos como quirúrgicos, van a acelerar la evolución de las mismas.
El Estudio sobre el Glaucoma de Tensión Normal en el que los pacientes fueron aleatoriamente distribuidos en dos grupos (no tratamiento vs tratamiento para obtener un descenso tensional del 30%), mostró que el 38% de los pacientes incluidos en el grupo de tratamiento desarrollaron cataratas frente al 14% de pacientes a los que no se trató.
No sólo el tratamiento quirúrgico del glaucoma acelera la progresión de las cataratas. El tratamiento tópico antiglaucomatoso también se ha mostrado como un factor de riesgo independiente para la progresión de las opacidades cristalinianas. En el Estudio sobre el Tratamiento de la Hipertensión Ocular (OHTS), los pacientes tratados farmacológicamente para obtener un descenso de un 20% con respecto a la PIO basal mostraron un significativo aumento en la tasa de progresión de cataratas frente al grupo no tratado.
A la hora de fijar la indicación quirúrgica en un paciente con cataratas y glaucoma, el estadío de este último va a ser, en la mayoría de los casos, el que indique el tipo de cirugía a realizar.
En los casos con glaucomas incipientes bien controlados con una sola medicación, podrá realizarse la cirugía de catarata aislada. La cirugía de la catarata va a modificar la presión intraocular, por lo que es útil tras la cirugía suspender el tratamiento antiglaucomatoso tópico y fijar una nueva PIO basal antes de reiniciar de nuevo el tratamiento. En el postoperatorio inmediato la PIO va a verse modificada por el tratamiento esteroideo por lo que, en la medida de lo posible, se debe reiniciar el tratamiento antiglaucomatoso una vez que ya se haya suspendido el tratamiento con corticoides. Las prostaglandinas deben ser suspendidas al menos una semana antes de la cirugía, puesto que su utilización ha sido relacionada con la aparición de edema macular, aunque no se ha podido establecer una relación causal directa puesto que la mayoría de las publicaciones incluyen un número limitado de casos (2,3). Miyake et al (4,5), estudiaron la incidencia de edema macular en pacientes tratados con latanoprost, maleato de timolol, y vehículos con y sin conservantes tras cirugía de cataratas. El seguimiento se realizó durante las cinco semanas posteriores a la cirugía mediante angiofluoresceingrafía. No se encontró ningún caso de edema macular clínicamente significativo en ninguno de los grupos. Sin embargo, sí se encontró fuga del colorante en la angiografía fluoresceínica en todos los grupos. Esta fuga no tuvo repercusiones en la agudeza visual en ninguno de ellos y ha sido relacionada con los conservantes utilizados tanto para el latanoprost como para resto de fármacos antiglaucomatosos. Distintos autores han estudiado el efecto que sobre PIO tiene la cirugía de catarata. En una revisión de la bibliografía, Friedman et al. (6), encontraron que existe una débil evidencia (tipo C) de que la cirugía de catarata (facoemulsificación o extracapsular) produce un descenso en la PIO a largo plazo (entre 2 a 4 mmHg).
A la hora de realizar una cirugía de catarata en un paciente con glaucoma, se debe tener en cuenta que en estos pacientes son más frecuentes los picos hipertensivos. Yasutani et al. (7) encontraron que el 13% de los pacientes intervenidos presentaron presiones por encima de 30 mmHg. Incluso tras las capsulotomías, el comportamiento de la PIO es distinto en los pacientes con glaucoma. Barnes et al. (8), encontraron incrementos mayores de 5 mmHg en el 20% de pacientes intervenidos.
En los glaucomas moderados en los que coexiste una catarata, la cirugía combinada puede ser una buena opción. Ésta parece ser menos eficaz que la cirugía filtrante aislada (9) aunque, por otro lado, permite controlar adecuadamente el glaucoma y al tiempo mejorar la calidad de vida del paciente permitiendo una rápida recuperación visual. En cuanto a la forma de realizar la cirugía combinada, se han realizado estudios comparando la eficacia al realizar la trabeculectomía y la catarata por la misma vía o por vías separadas (10,11). Aunque no existe una sólida evidencia científica, ambas técnicas parecen tener una similar eficacia hipotensora. La técnica más comúnmente empleada consiste en colocar la trabeculectomía a las 12 horas y realizar la facoemulsificación en temporal superior o en temporal, en función de las preferencias del cirujano.
En los glaucomas avanzados la cirugía de elección será la trabeculectomía. Aún en el caso de que exista una catarata evolucionada, primero ha de controlarse el glaucoma como causa irreversible de ceguera para en un segundo tiempo resolver la pérdida de agudeza visual reversible ocasionada por la catarata. El intervalo con el que realizar ambas cirugías ha sido origen de controversias. Actualmente parece existir el consenso de que la cirugía de la catarata no debe realizarse antes de 6 a 8 meses de haber realizado la cirugía filtrante. Aun así, y manteniendo estos plazos incluso la facoemulsificación parece tener un efecto deletéreo en la funcionalidad de la ampolla de filtración. Rebolleda et al. (12), encontraron que en un grupo de pacientes con la PIO adecuadamente controlada tras una cirugía filtrante, la facoemulsificación indujo, un año tras la cirugía, una elevación significativa de la PIO y un aumento en las necesidades de tratamiento antiglaucomatoso adicional (34,7%). Incluso se han identificado factores de riesgo para la pérdida de funcionalidad de la ampolla (13). Así, la manipulación del iris durante la cirugía, la edad menor de 50 años, una PIO preoperatoria mayor de 10 mmHg y una PIO postoperatoria mayor de 25 mmHg han resultado ser factores de riesgo independientes para el mal control tensional tras la cirugía.
Existen algunas excepciones a las indicaciones planteadas previamente. En los casos en los que el glaucoma tiene un claro origen en el cristalino (facolítico o facomórfico), la extracción de la catarata puede resolver el glaucoma. Mandal et al. (14), estudiaron una serie de 45 casos con glaucoma facolítico intervenidos con cirugía extracapsular con o sin implante de lente intraocular, obteniendo un adecuado control tensional en todos los casos con un seguimiento medio de 3 años.
Los casos de glaucoma crónico por cierre angular también pueden beneficiarse de la cirugía de cataratas aislada. En estos casos, la gonioscopia juega un papel fundamental a la hora de fijar la indicación quirúrgica. Los casos de no muy larga evolución van a ser los más beneficiados de la cirugía aislada de cataratas. En los casos de larga evolución en los que la gonioscopia ponga de manifiesto la existencia de amplias zonas de sinequias angulares o en los casos de iris plateau (15) se deberá plantear una cirugía combinada o una trabeculectomía, para realizar en un segundo tiempo la facoemulsificación.
Para finalizar y, a modo de recordatorio, se resumen algunos de los puntos más importantes en el manejo quirúrgico del paciente con cataratas y glaucoma: