1. Introducción. Braquiterapia

Modalidad de la Radioterapia que emplea fuentes radiactivas a poca distancia del órgano diana (a diferencia de la teleterapia o radioterapia convencional).

Varios isótopos empleados en la braquiterapia del melanoma de úvea: 60-Cobalto, 192-Iridio, 125-Yodo, 106-Rutenio, 103-Paladio.

Tipos de placas más empleadas en nuestro medio:

Indicaciones de la braquiterapia:

• Tumores medianos según la clasificación COMS (<16 mm base/2,5 -10 mm altura) y T2 según la clasificación TNM.
• Tumores pequeños COMS (> 5 mm base/1-2,5 mm altura) y T1 TNM con signos de actividad y/o crecimiento documentado.
• Se excluyen: Extensión extraocular > 5mm o estadio T4e y ojo ciego doloroso sin percepción visual.

Indicaciones controvertidas:

• Tumores yuxtapapilares (mayor recurrencia y pérdida AV)
• Tumores grandes: si el paciente no acepta enucleación (pero mayor riesgo de pérdida funcional por efectos secundarios)
• Tumores en melanosis oculi/nevus de Ota (dificultad en la transiluminación y posicionamiento de la placa).
• Extensión sistémica no es contraindicación absoluta, aunque no se recomienda la placa si la expectativa de supervivencia es muy pobre.

Técnica de braquiterapia:

2. Resultados del Hospital La Paz 2006-2015. Estudio Descriptivo

Análisis global:

• 163 braquiterapias en este periodo, 155 casos de melanoma tratados. 1 melanoma conjuntival, 2 tumores vasoproliferativos retinianos periféricos, 1 Ca escamoso conjuntival, 3 metástasis coroideas, 1 hemangioma coroideo
• 154 pacientes (154 ojos) tratados. 73 hombres/82 mujeres (47%/53%). 77 OD/77 OI (50%/50%)
• Edad media al diagnóstico: 59,8 años (23,5-88,4 años)
• Tiempo diagnóstico melanoma- braquiterapia: media 79,05 días (mínimo 12-máximo 11,54 años)
• Seguimiento medio: 2,48 años (20 días- 8,67 años) mediana 7,5 años. Desde implante - última revisión.
• Supervivencia global: (11 éxitus) 92,8%,
• Supervivencia específica: (8 éxitus debido a diseminación sistémica) 94,8%.

Localización de los tumores en el F.O.:

Medidas tumorales: Base: 9,8 mm (3-16,3 mm) x Espesor: 4,4 (0,9- 13 mm).

Isótopos empleados:  I-125: 126 ojos y 106-Ru: 29 ojos.

Placas empleadas: 126 placas de 125-I (modelo COMS): 10 mm: 1; 12 mm: 9; 14 mm: 39; 16 mm escotada: 53; 18 mm: 14; 20 mm escotada: 7; 22 mm: 3. 29 placas 106-Ru: CCA: 15; COB: 14.

Estadios COMS-TNM en nuestra casuística:

Desinserción músculos Rectos externos: 85 ojos (55% cirugías de implante de placa) requirieron desinserción temporal de músculo extraocular:

• 1 músculo 51/55: 92,7%. Músculo más frecuente: recto externo seguido de recto superior
• 2 músculos: 4/55 (7,2%): Recto superior + oblicuo superior.

Dosimetría: Tiempo de tratamiento: Media: 80,25 horas (23,9-167,25 horas). Dosis media al ápex tumoral: 84,075 Gy (mediana 85 Gy) (42,5-153,9 Gy). Tasa de actividad (0,6cGy/h- 1,6 cGy/hora). Dosis media órganos críticos: esclera (600 cGy-48003 cGy), fóvea (20 cGy-58.82 Gy) y nervio óptico (53 cGy- 20.3 Gy).

Cambios ecográficos tumorales:

• Espesor disminuyó una media de 1,38 mm al final del seguimiento (mín -0.98- máx 12,8mm)
• Diámetro basal no cambios
• Disminución de la vascularización intratumoral en 74% de los tumores a priori vascularizados (109 melanomas) al final del seguimiento.

Control local: Control local 143/154 ojos (93,5%)

• 11 fallo local (6,4%):
  • 3 recidivas no confirmadas histopatológicamente, de ellas:
    • 1 recidiva marginal que se trató de nuevo, con nueva recidiva y enucleación
    • 1 recidiva que se enucleó con superv libre enferm 7,92 años
    • 1 recidiva con diseminación y quimioterapia de rescate actual.
  • 7 recidivas confirmadas histopatológicamente, de ellas:
    • 3 con éxitus por diseminación
    • 1 circumpapilar, superv libre de enfermedad 6,53 años
    • 1 de cuerpo ciliar, superv libre de enf 2,56 años
    • 2 coroideos (1 COMS grande, T3N0 M1; otro COMS grande, T3NoM1 con melanosis óculi).
• Causas de fallo local: Melanoma difuso: 1, Melanoma circumpapilar: 3, Melanoma de CC: 2, Posible mal centrado de placa en tumor posterior: 3, Melanoma COMS grande: 2, Causa desconocida: 1.

Conservación del globo ocular: Tasa de enucleación: 19/154 (12,3%).

• Causas de enucleación:
  • Dudas sobre el control local + amaurosis 3/154 (2,5%)
  • Efectos secundarios + amaurosis 8/154 (5,1%)
  • Crecimiento/Recidiva 9/154 (5,7%)
  • Escleromalacia 3/154 (2,5%)
• Tiempo braquiterapia-enucleación: media 1,73 años (Min 0,29-4,66 años).

Efectos secundarios Locales:

• Agudos:
  • Diplopía: Transitoria < 1 mes: 32%. Multifactorial. 1-3 meses: 12%. Necesaria cirugía muscular: 0,64% (1 caso).
  • Úlcera corneal: 16,3%. Causas: transiluminación; placas anteriores, dificultad de localización tumoral en melanomas posteriores.
  • Otros: Miodesopsias:  20,7%, Retracción conjuntival: 6 casos (3.8%), Perforación ocular: 3 casos (1,9%), Hemorragia intraocular: 9 casos (5,8%).
• Medio plazo:
  • Retinopatía radiactiva 47/154 (30,5%). Tiempo medio de desarrollo 19,3 m (7,3- 34,8m): Leve: 8 (5,2%), Moderada: 22 (14,3%), Severa: 16 (10,4%). Tratamiento con: Fotocoagulación: sectorial: 12 (7,79%), PRF 31 (20,12%).
  • Edema macular radiactivo (EMR): 23,37%. Tiempo medio de desarrollo 17,4 meses (6,3-26,2 m). Terapia Anti-VEGF i.v: 44 ojos (28,54%).
  • Catarata: 15 casos (9,7%). Tiempo medio de desarrollo 15 meses (6- 32,4 m).
  • Otros: Rubeosis iridis: 5 casos. Control con anti-VEGF. Glaucoma secundario: 11 casos (7,1%). Glaucoma neovascular: 8 casos (5,2%). Seclusión pupilar: 3 casos (1,94%). Hemovítreo recidivante: 5 casos (3,2%). Multifactorial. Uveítis: 5 casos (3,2%). Multifactorial.

Estado funcional del ojo: AV final < 0,1: 31,8%; 0,1> AV final< 0,5: 18,2%; 0,5> AV final < 1: 29,2%.

3. Análisis inferencial

Supervivencia específica: No se ha podido relacionar con la edad, el sexo, tiempo hasta el diagnóstico. Pero sí tendencia negativa con el tamaño tumoral al diagnóstico y el estadio COMS/TNM, número de horas de braquiterapia y afectación del cuerpo ciliar.

Control local: No se ha podido relacionar con la presencia de melanosis oculi, melanoma circumpapilar, localzación posterior, edad o sexo, sin embargo:

• Correlación negativa con tratamiento previo (fallido) (p<0,001), y tiempo diagnóstico -braquiterapia (p< 0,001).
• Tendencia positiva con tamaño tumoral COMS grande, Cuerpo ciliar, vascularización intratumoral final.

Conservación del globo ocular:

• Correlación positiva con tamaño pequeño COMS, ausencia de retinopatía, número de horas de braquiterapia, ausencia de glaucoma y AV> 0,1 (p< 0,01)
• Correlación negativa con retinopatia, DR exudativo, glaucoma, tratamiento previo (fallido), tamaño TNM T3,T4, amaurosis (p< 0,01).

Agudeza visual final:

• Correlación negativa con: localización posterior, tamaño COMS grande, retinopatía, DR exudativo, EMR (p< 0,001)
• Tendencia negativa con edad, tiempo de seguimiento, tratamiento previo (fallido).

4. Conclusiones

• Patología ocular importante con consecuencias extraoculares aun más serias, por lo que debería ser abordada por equipo multidisciplinar experimentado.
• La braquiterapia 125-I (u 106-Ru) permiten conservar el globo ocular con moderadas agudezas visuales.
• Potenciales complicaciones oculares severas que pueden surgir a medio-largo plazo y que exigen control seriado prolongado, con la consiguiente carga asistencial para el personal sanitario y psicológica para el paciente.