Tratamiento del edema macular uveítico persistente
Lourdes Jordano Luna, Rosario Diez Villalba
Introducción
El edema macular uveítico (EMU) es la complicación uveítica más frecuente (30%), con riesgo de pérdida visual irreversible (1). Es más frecuente en aquellas uveítis de localización posterior. Su patogénesis no está clara y se han postulado diferentes mecanismos (1,2).
Se considera secuela de una inflamación crónica provocando una pérdida permanente de agudeza visual. Puede aparecer y perpetuarse incluso cuando la inflamación está controlada. Es la causa más frecuente de pérdida de agudeza visual en pacientes adultos con uveítis Parece que su inicio es más precoz si existe una enfermedad cardiovascular coexistente. El pronóstico depende de la duración de la uveítis y del edema macular (EM), el aumento de la zona avascular foveal, la presencia de DVP incompleto y la edad avanzada (1,3,4).
EMU persistente o refractario (EMUP)
El EMUP se define como la presencia de edema macular (EM) a pesar del tratamiento con corticoides subtenonianos, sistémicos y al menos un inmunosupresor con/sin inflamación añadida (5). La terapia más adecuada para cada paciente dependerá de la agudeza visual, la presencia o no de hipertensión intraocular asociada, glaucoma previo y la uni o bilateralidad del proceso. Es importante valorar los riesgos/beneficios a la hora de instaurar tratamiento (1,3,5).
Tratamiento del EMUP
Actualmente no hay guías ni protocolos de actuación para el tratamiento del EMUP. El tratamiento del EMUP debe de incluir en primer lugar el tratamiento de la enfermedad de base y del estilo de vida. En la valoración de la respuesta al tratamiento será de utilidad la agudeza visual, la angiografía con fluoresceína y la tomografía de coherencia óptica (OCT) (1,2,5).
Los fármacos utilizados con más frecuencia son: la triamcinolona intravítrea o implantes de liberación sostenida; el octerótide, los inhibidores de la anhidrasa carbónica y los antiangiogénicos intravítreos. Con menos experiencia se encuentran el interferón alfa, la VPP y los anti TNF.
Triamcinolona intravítrea
El acetónido de triamcinolona intravítrea (TA IV) es el fármaco más potente para el tratamiento del EM relacionado con la inflamación, pero produce frecuentes y serios efectos adversos como la catarata y la hipertensión intraocular (HTIO) (1,2,3,5). El riesgo de endoftalmitis se sitúa en torno al 0,05%-0,1%, pero en pacientes con uveítis podría ser mayor (6).
Una posible alternativa sería la TA IV a bajas dosis: 2 mg en 0.05 ml con buenos resultados. Si hay buena respuesta y recurrencia puede usarse TA subtenoniana posteriormente con mejores resultados. Dentro de sus indicaciones estaría el EM que no responda a corticoides orales, inmunosupresores o después de fallar la inyección subtenoniana y para pacientes con EM y uveítis activa antes de la cirugía de la catarata (1,3,7).
Implantes de corticoesteroides
Los implantes de corticoesteroides de liberación sostenida han sido desarrollados como tratamiento para aquellas uveítis no-infecciosas asociadas con EM. Hay principalmente dos tipos de implantes: los no-biodegradables y los biodegradables.
Octreótide (análogo de la somastotatina)
Las indicaciones en EMU sería en uveítis quiescente de dos formas: Inyectable intramuscular, forma depot (LAR: Acción prolongada repetible): 20 mg, mensual, 3 meses o Iny subcutánea: 100 µg, 3 veces al día. Si a los tres meses de tratamiento no hay mejoría se suspende el tratamiento. Los efectos secundarios más comunes son los gastrointestinales los primeros días de tratamiento y la colelitiasis tras tratamiento prolongado (1,10).
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Acetazolamida oral utilizada a bajas dosis durante un tiempo prolongado ha demostrado ser útil para uveítis quiecestes con EM. La dosis recomendada sería de 250 mg cada doce horas al día durante las tres primeras semanas, seguida de disminución paulatina de la dosis si se observa mejoría del EM (11).
Antiangiogénicos intravítreos
Las principales indicaciones serían pacientes con EMU y con aparente control de la inflamación, asociado a vitrectomía para EM refractarios, y casos en los que estén contraindicados los inmunosupresores. El bevacizumab es el antiangiogénico más frecuentemente utilizado asociado ó no con la TA IV (1,12).
Interferon alfa-2 a y 2b
El interferón es una citoquina con fuerte efecto antiviral, antiproliferativo e inmunomodulador Existen varios tipos: el interferón alfa y el interferón beta. Indicado para uveítis inactivas con EMU bilateral por vía subcutánea (3-6 millones U/2 d). Indicado si Corticoides, Anhidrasa carbónica y al menos 1 droga inmunosupresora fallan. Dosis e intervalos descendentes durante 6 meses. Efectos adversos: síntomas similares a la gripe (13).
Vitrectomía por pars plana
Algunos estudios han demostrado una mejoría de la agudeza visual, del grosor en la OCT y mejoría angiográfica. Indicado para casos unilaterales sin inflamación (14).
Anticuerpos monoclonales
Dado su excelente perfil antiinflamatorio son cada vez más las potenciales indicaciones avaladas por numerosas publicaciones. Indicados para EMU con algún grado de inflamación. Los dos agentes utilizados en uveítis son: infliximab y adalimumab. Infliximab (intravenoso), la dosis utilizada habitualmente es de 5-10 mg/kg/6-8 sem (mantenimiento), pudiendo emplearse asimismo una de inducción o Infliximab intravítreo: 1,5 mg/0,15 ml: para casos unilaterales (1,15).
Metotrexate intravítreo
El uso intravítreo de metotrexate para indicaciones distintas al linfoma intraocular, fue inicialmente descrito por Hardwig. Taylor et al reportan resultados prometedores en pacientes con edema macular. Utilizan dosis de 400 µg/0,1 ml. Indicado para uveítis con algún grado de inflamación y unilaterales (1,16).
Otros fármacos
Otros fármacos con menos experiencia serían el Efalizumab: a dosis de 1 mg/Kg, iny subcutánea semanal. Indicado en algún grado de inflamación en casos bilaterales. Efectos secundarios neurológicos y los AINES como el Diclofenaco intravítreo-sistemas de liberación por vida media corta. Algún grado de inflamación, casos unilaterales, en investigación (1).