Introducción

La dacriocistorrinostomía externa (DCRT-E) junto con la dacriocistorrinostomía endonasal y la dacriocistorrinostomía endocanalicular con láser diodo son técnicas de by-pass cuyo objetivo es crear una anastomosis entre la mucosa nasal y el saco lagrimal. A pesar del auge de las técnicas de mínima invasión, la DCRT-E sigue siendo la técnica quirúrgica más habitual en las obstrucciones del conducto nasolagrimal considerándose la técnica de elección, con una tasa de éxito de entre 90-95% de los casos, y siendo el patrón de referencia para comparar y validar otras técnicas.

La DCRT-E está indicada en casos de dacriocistitis crónica, con o sin mucocele, y en casos de epifora por obstrucción del conducto nasolagrimal, estando contraindicada en las infecciones agudas y en los tumores del saco lagrimal.

Técnica quirúrgica

La cirugía se puede efectuar con anestesia local o general. En ambos casos debemos realizar una serie de procedimientos previos destinados a disminuir el sangrado durante la intervención como la aplicación de un spray vasoconstrictor en la mucosa nasal, seguida de un taponamiento con una mezcla de lidocaína al 2% y adrenalina (1/100.000). Posteriormente aplicamos una solución antiséptica (betadine) en el área quirúrgica e infiltramos con la misma mezcla de anestésico y adrenalina. En los casos en los que la cirugía se hace con anestesia local, infiltramos el nervio supratroclear, el nervio infraorbitario y la zona quirúrgica, mientras que en los casos en los que la cirugía se practica con anestesia general infiltramos sólo el área quirúrgica.

Para realizar la incisión es importante localizar la vena angular, que ha de quedar lateral a la misma (fig. 1A). La incisión puede ser recta o curva de entre 12-15 mm de longitud y a 12-15 mm del canto interno. La incisión se hace con un bisturí frió y se completa mediante disección roma con tijera hasta llegar al hueso de la nariz (fig. 1B). En todo este proceso es primordial localizar la vena angular y no dañarla, pues su sección produce un importante sangrado que nos dificulta la cirugía. Podemos exponer el campo quirúrgico con suturas o retractores mecánicos, continuando la disección roma hasta el ligamento cantal medial. Este ligamento nos sirve de guía en la cirugía ya que debajo se encuentra el saco lagrimal, nos marca el límite superior de la osteotomía y el inicio de la incisión en periostio.

Figura 1. Dacriocistorrinostomía externa, procedimiento quirúrgico. (A) Incisión. La vena angular (flecha) queda lateral a la incisión cutánea. (B) Disección roma. (C) Sección del tendón cantal interno. (D) Exposición del saco y fosa lagrimal. (E) Realización de la osteotomía con motor. (F) Marcado de la osteotomía. (G) Movilización mecánica y extracción del fragmento óseo (H). (I) Ampliación de la osteotomía con pinzas de Kerrinson. (J) Tallado del colgajo de mucosa nasal y anclaje con suturas reabsorbibles (K). (L) Tallado del colgajo de saco lagrimal. (M) Intubación bicanalicular. Se introduce la sonda de silicona por el punto lagrimal y a través de la osteotomía se saca por la nariz (N). (Ñ) Sutura del colgajo nasal y saco lagrimal y cierre de piel con prolene 6/0 (O).

La sección del tendón cantal se hace con bisturí (fig. 1C). Debemos procurar realizarla a unos 2-3 mm de su inserción con el fin de poder aprovechar este resto para recolocar el tendón al finalizar la cirugía o para anclar los colgajos y evitar que se colapse la anastomosis. Una vez seccionado el ligamento cantal, incidimos el periostio y separamos el saco lagrimal, accediendo a la fosa lagrimal para practicar la osteotomía (fig. 1D).

La apertura ósea se puede realizar de forma manual o con motor (fig. 1E). En primer lugar se marca la osteotomía con una broca que lleva adaptada una guía central, que posteriormente es sustituida por otra normal para completar la osteotomía (fig. 1F). La realización de la osteotomía con motor es posiblemente el momento más delicado de la intervención y el que más miedo genera en las primeras cirugías pues podemos lesionar la mucosa nasal. Un signo de que hemos perforado el hueso y hemos llegado a la mucosa es el aumento brusco del sangrado en el campo quirúrgico. Cuando esto ocurre conviene detener el motor y continuar de forma mecánica con la extracción (fig. 1G). La marca central nos ayuda a extraer fácilmente el fragmento óseo con una pinza hemostática tipo mosquito (fig. 1H). La osteotomía se realiza en la fosa lagrimal, justo por debajo de la cresta lagrimal anterior y la inserción del ligamento cantal, con una dirección infero-medial. La entrada en la nariz se produce entre la línea maxilar y el cornete medial. Una vez efectuada la osteotomía podemos ampliarla con unas pinzas de Kerrinson, Citelli o mediante fresado de los bordes óseos en dirección anterior o inferior con el fin de que incluya la porción superior del conducto nasolagrimal (fig. 1I).

Para la realización del colgajo de mucosa nasal introducimos un mosquito curvo por la nariz para verificar que estamos en el sitio correcto y con un bisturí incidimos la pituitaria. El colgajo se puede hacer de varias formas. Nosotros realizamos un colgajo en “U” que posteriormente fijamos con suturas reabsorbibles de dexon o vicryl de 6/0 (fig. 1J y K).

Para tallar el colgajo del saco lagrimal introducimos una sonda por el punto lagrimal que indente en la pared medial del saco. Con un bisturí abrimos el saco y posteriormente completamos el colgajo con unas tijeras de Wescott o con bisturí (fig. 1L).

Aunque no todos los autores están de acuerdo, nosotros realizamos siempre intubación bicanalicular con tubos de silicona. Se dilata el punto lagrimal y se introduce la sonda de silicona, con su guía metálica, hasta la osteotomía donde es capturada con un mosquito curvo que se introduce por la nariz, extrayendo posteriormente el mosquito y el tubo de silicona por la nariz (fig. 1M y N). Posteriormente se introduce la otra sonda de silicona por el punto lagrimal superior y se repite el mismo procedimiento. Este proceso se puede realizar capturando y sacando ambas sondas a la vez.

Una vez introducidos los tubos, procedemos a suturar los colgajos de mucosa nasal y saco lagrimal aprovechando las suturas con las que habíamos fijado el colgajo de mucosa nasal (fig. 1Ñ). Reparamos el tendón cantal, damos dos puntos de aproximación entre periostio y músculo orbicular con la misma sutura y cerramos piel con prolene de 6/0 con una sutura continua o con puntos sueltos (fig. 1O).

Para finalizar la intervención anudamos los tubos de silicona en la nariz con una seda de 4/0 y los fijamos al ala de la nariz para evitar su extrusión a nivel ocular.

En cuanto al manejo postoperatorio, tapamos el ojo durante 24 horas y pautamos antiinflamatorios y antibióticos sistémicos y oculares (tobradex). A los 8-10 días quitamos la sutura y realizamos el primer sondaje lagrimal para evaluar la permeabilidad de la vía. Revisamos al paciente de forma mensual y a los tres meses quitamos la sonda de silicona, cortando a nivel del canto interno y sacándola por la nariz con la ayuda de una pinza nasal.

Complicaciones

Las complicaciones de la DCRT-E pueden ser intraoperatorias o suceder durante el postoperatorio.

• Complicaciones intraoperatorias: Las más frecuentes son:

• Sangrado
• Rotura del colgajo nasal. Es relativamente frecuente en las primeras cirugías. Se puede suplir realizando unas pequeñas perforaciones alrededor de la osteotomía que nos sirvan para pasar las suturas y anclar el colgajo del saco lagrimal (fig. 2).

Figura 2. Rotura del colgajo nasal. Se realizan unas pequeñas perforaciones en el borde superior de la osteotomía a través de las que pasamos las suturas para anclar el colgajo del saco lagrimal.

• Complicaciones postoperatorias: Las más frecuentes son:

• Hemorragias orbitarias.
• Epistasis
• Enfisema orbitario.
• Quemaduras de la herida. Aunque se producen durante la cirugía no se aprecian hasta más tarde. Se suelen producir por roce con la broca durante la realización de la osteotomía y suelen curar sin ningún tipo de secuela.
• Cicatriz hipertrófica.
• Migración de los tubos de silicona (fig. 3).
• Epífora postoperatoria. Ocurre entre un 5-10% de los casos y fundamentalmente es debida a la obstrucción de la anastomosis. Menos frecuentemente se produce por obstrucción de los canalículos, crecimiento óseo, reacción inflamatoria a la silicona o a una localización inadecuada de la osteotomía.

Figura 3. Migración de los tubos de silicona. Es una complicación relativamente frecuente. La mayoría de las veces se puede recolocar con una pinza.

Conclusiones

Podemos concluir diciendo que a pesar del auge de otras técnicas quirúrgicas, la DCRT-E sigue siendo la técnica de by-pass más empleada en el tratamiento de la obstrucción de la vía lagrimal con una tasa de éxito de entre el 86-99%, según las diferentes series consultadas. No existen diferencias significativas en cuanto al éxito de la cirugía relacionada con el tamaño de la osteotomía, la realización de colgajo anterior frente a la realización de doble colgajo o con la intubación o no con sondas de silicona. Como ventajas frente a otras técnicas de by-pass, la DCRT-E presenta una teórica mayor tasa de éxito, es mas barata su realización y el campo quirúrgico es perfectamente conocido por el Oftalmólogo. Como inconvenientes destacamos un teórico mayor tiempo de cirugía y riesgo de sangrado, y sobre todo la cicatriz cutánea resultante del procedimiento.