Los párpados, además de proteger al globo ocular, tienen la misión de distribuir la lágrima por la superficie ocular y drenarla bombeándola hacia el saco lagrimal.

Cualquier cambio en la estática o en la dinámica palpebral puede alterar la distribución y el drenaje ocasionando lagrimeo.

Las causas que más frecuentemente provocan una insuficiencia palpebral son:

1. ENTROPION: INVOLUTIVO, ESPÁSTICO, CICATRICIAL Y MARGINA
2. ECTROPION: INVOLUTIVO, CICATRICIAL, CONGÉNITO Y PARALÍTICO
3. LAXITUD PALPEBRAL INVOLUTIVA
4. SÍNDROME DE LAXITUD PALPEBRAL
5. LAGOFTALMOS POR PARÁLISIS FACIAL
6. RETRACCIÓN PALPEBRAL INFERIOR Y SUPERIOR
7. COLOBOMAS PALPEBRALES
8. TRAUMATISMOS

Todas estas patologías requieren generalmente tratamiento quirúrgico.

1. Entropion

El margen palpebral rotado hacia adentro y con las pestañas rozando la superficie del globo ocular, produce síntomas irritativos que causan un lagrimeo constante. Es mal tolerado por el paciente y requiere tratamiento quirúrgico sin demora. Es más frecuente en el párpado inferior que en el superior y generalmente se desencadena por la aparición de cambios involutivos.

El tratamiento quirúrgico consiste en realizar una Tira tarsal asociada o no a cirugía de retractores.

Fig. 1.1. a) Entropion párpado inferior derecho. b) Corrección con cirugía de retractores y tira tarsal, postoperatorio reciente. c) Postoperatorio tardío.

Fig. 1.2. Técnica de Tira tarsal lateral: Por orden izquierda-derecha y arriba-abajo: Incisión en piel con punta de Colorado, disección de piel y orbicular, cantotomía, cantolisis, tracción del borde libre hacia el canto externo para calcular la longitud de la tira, incisión en línea gris para separar las dos láminas quirúrgicas, resección del borde con glándulas de Meibomi, raspado de epitelio conjuntival, exposición del reborde orbitari externo, sutura de 6/0 en tarso no reabsorbible, sutura en periostio en cara interna de reborde orbitario externo, unión de ambos párpados con vicryl 7/o, bien alineado para que no se entropien ni superpongan las pestañas.

Fig. 1.3. Cirugía de Retractores: disección piel, Retractores traccionados con pinzas.

2.Ectropion

La eversión del borde palpebral, al perder su contacto con el globo ocular, dificulta la distribución y barrido de la lágrima.

El involutivo generalmente está producido por la laxitud secundaria a debilitamiento cantal lateral.

El involutivo y el causado por la presencia de una parálisis facial se corrigen tensando el párpado con una tira tarsal lateral, (ya descrita).

Fig. 2.1. Ectropion involutivo lado derecho. Corrección con Tira tarsal lateral.

Fig. 2.2. Ectropion involutivo izdo. Estéticamente corregido pero no ha desaparecido totalmente el lagrimeo. Obsérvese que no se ha conseguido suficiente tensión en el párpado. La dinámica palpebral permanece alterada.

El ectropion cicatricial, causado por retracción de la lámina anterior del párpado.

El ectropion del párpado inferior se corrige con un injerto de piel, extraído preferiblemente de la zona de la región retroauricular y el del superior con piel del párpado superior contralateral, si es posible.

La piel de las zonas retro y preauricular tiene una buena textura y un excelente color; el injerto se integra perfectamente y en el postoperatorio tardío puede pasar desapercibido.

El párpado superior es mucho más móvil que el inferior y su piel es mucho más fina por lo que necesitamos piel de semejantes características para que no se vea alterada su movilidad y, como consecuencia, la calidad del parpadeo. El lugar ideal para la extracción es el párpado superior del lado sano. Si se trata de un paciente joven recurriremos a la región clavicular, cara anterior del muslo o región del antebrazo, pero no presentan el mismo color en el postoperatorio.

Fig. 2.3. Ectropion cicatricial párpado inf. izdo, corregido con injerto extenso de piel retroauricular. El tensado del párpado se ha conseguido con una tira tarsal lateral.

Fig. 2.4. Ectropion cicatricial de párpado sup derecho, úlcera corneal. a) Importante lagoftalmos, b) injerto depiel extraída del párpado superior contralateral, c) buena oclusión, d-hendidura palpebral normal, desaparición de la úlcera cornea.

3. Laxitud palpebral involutiiva

Los tendones cantales laterales al perder tensión modifican la estática palpebral.

Fig. 3.1. Laxitud involutiva simple que a la exploración puede pasar desapercibida; pero el paciente refiere lagrimeo. Si al colocar las bandas de tensado de los párpados, (ver imagen inferior), desaparece el lagrimeo podemos predecir el resultado y aconsejar cirugía de tira tarsal lateral.

4. Síndrome del párpado laxo

Se caracteriza por una hiperextensibilidad de los párpados, que aparece en personas generalmente obesas, en la 4º-5º década de la vida y de forma asimétrica. Es más frecuente en el sexo masculino y se asocia frecuentemente al síndrome de apnea del sueño. Aparece una conjuntivitis papilar crónica, con ptosis y verticalización de las pestañas. Los párpados se evierten con facilidad e incluso espontáneamente. La eversión puede ocurrir durante el sueño dando lugar a un roce crónico de la conjuntiva palpebral sobre la almohada.

La falta de presión de los párpados sobre el globo produce un inadecuado barrido de la lágrima, con mala distribución, insuficiente flujo y mal vaciamiento. La irritación de la superficie ocular que estos pacientes presentan se traduce en un importante lagrimeo.

Podemos acortar el párpado para dar tensión y corregir la flacidez con estas dos técnicas:

Fig. 4a. Técnica de Périman: excisión de una porción de tarso y conjuntiva en tercio externo, en forma de coma, en paciente con laxitud derecha y pestañas verticalizadas. Abajo: Postoperatorio tardío.

Fig. 4b. Ténica de Mateos (Técnica Personal): resección tarsoconjuntival, en cuña pentagonal, previa disección y levantamiento de un colgajo miocutáneo de piel y orbicular desde 2 mm encima de las pestañas hasta surco palpebral. Una vez resecada la porción tarsoconjuntival se posiciona el colgajo en su lecho y no deja cicatriz visible. La realizo en los casos en que además de la laxitud presentan triquiasis. La triquiasis extensa, como en el caso presentado, no se corrige con la técnica de Periman.

Esta Técnica puede emplearse también en cualquier caso de Síndrome de párpado laxo:

Fig. 4c. Hiperlaxitud derecha El párpado se evierte con facilidad.

Resultado postoperatorio: normalización del párpado y del surco.

5. Lagoftalmos por parálisis facial

El parpadeo incompleto y la debilidad del músculo orbicular no favorecen la distribución, el bombeo ni la evacuación de la lágrima. La oclusión incompleta, la falta de lubricación del ojo y el daño corneal asociado genera además un lagrimeo reflejo. Si se asocia ltambién la aparición de un ectropion el cuadro se complica aún más.

Tratamiento: Implante de pesa de oro para el párpado superior y tira tarsal para el párpado inferior.

Implante de Pesa de oro o similar. Ayuda al cierre palpebral. Elegir tamaños desde 0,4 gramos hasta 1,2 gramos. Pesas de mayor tamaño tienen más riesgos de extrusión y son menos estéticas. La pesa idónea debe ser la que produzca un cierre palpebral completo o que el lagoftalmos residual no sea mayor de 1 mm. A ser posible que no induzca ptosis o que esta sea menor de 2 mm. Posicionar la pesa en la unión del 1/3 medio y 1/3 central del párpado superior.

Fig. 5.1. Distintos tamaños de pesas.

Fig. 5.2. Exposición del tarso, implante de pesa de oro y herida palpebral.

Fig. 5.3. Tira tarsal e implante de pesa de oro. Arriba: estado preoperatorio. Abajo: postoperatorio. La pesa no provoca ptosis y la oclusión es excelente.

6. Retracción palpebral

6.1. Retracción superior

El aumento de la hendidura palpebral da lugar a mayor evaporación de la película lagrimal con la aparición generalmente de ojo seco, pero la exposición corneal prolongada y los síntomas de irritación que se asocian con frecuencia se traduce en lagrimeo. El tratamiento quirúrgico es el mismo para las dos situaciones.

Fig. 6.1.1. Müllerectomía: a) Anestesia local, b) Incisión en conjuntiva palpebral con punta de Colorado. c) Disección de la conjuntiva hasta fornix, se aprecia traccionada con pinzas. d) Disección del músculo de Müller que se separa de la aponeurosis. Ahora la conjuntiva está mantenida por una pinza de músculo y el m. de Müller con dos pinzas de Atson.

Fig. 6.1.2. Suturas colgantes. Izquierda, retracción grave. Derecha: corrección mediante retroinserción de la aponeurosis con suturas colgantes.

Fig. 6.1.3. Retroinserción de los músculos rectos inferiores. Arriba: retracción manifiesta por fibrosis de m. rectos inferiores (muy limitada la elevación). Abajo: Después de reinsertar 8 mm ambos rectos inferiores desaparece la retracción y mejora la supraversión.

6.2. Retracción inferior leve

Cuando la retracción es leve pero provoca lagrimeo podemos elegir, como opción quirúrgica, el extraer un injerto compuesto de tarso y conjuntiva de los párpados superiores La técnica es muy sencilla y se realiza con anestesia local. El injerto se coloca, una vez preparado el lecho en el párpado inferior, ligeramente desplazado hacia el tercio lateral. Conseguimos así mayor espacio y mejor soporte.

Fig. 6.2.1. Injerto tarsoconjuntival: Arriba, respetando 4 mm desde el borde libre para que el párpado mantenga su estabilidad y no se entropie. Disecado el injerto hasta el comienzo dela conjuntiva palpebral y extraído de su lecho.

Injerto suturado en todos sus bordes con vicryl 7/0 y fijación con sutura transfisiante hasta piel para mantener buen contacto. Mantener punto de tracción de Frost durante 2 días. Lente de contacto terapeútica.

Fig. 6.2.2. Retracción inferior derecha leve.

6.3. Retracción inferior moderada-grave

En estos casos necesitamos obtener un espaciador y soporte de mayor tamaño. Podemos extraer un injerto de cartílago de concha auricular. Proporciona mayor cantidad de tejido que el tarsoconjuntival pero carece de mucosa. Prefiero el abordaje posterior.

Debe inyectarse anestésico con adrenalina por ambas caras y ser cuidadosos en la manipulación de los planos para no perforar pericondrio y piel de la cara opuesta. El cartílago es frágil y no debe manipularse con pinzas dentadas.

Exposición del cartílago. Una vez extraído se visualiza el pericondrio íntegro del lecho donante.

En la foto de la derecha se observa el cartílago extraído con buena forma y tamaño.

Parálisis facial bilateral congénita. (Sínd. de Moebius). Irritación y lagrimeo.

El injerto de cartílago auricular en ambos párpados inferiores ha mejorado la estabilidad palpebral y la oclusión. Desaparición de los síntomas.

7. Colobomas palpebrales

La falta de integridad palpebral también altera la distribución y drenaje de la lágrima.

Fig. 7.1. Quemaduras sufridas en la infancia.

8.Traumatismos palpebrales

Fig 8.1. Cambios cicatriciales en las estructuras palpebrales izquierdas tras sufrir un accidente de tráfico. Insuficiencia en la distribución de la lágrima y en su drenaje.