Abstract

Propósito: Valorar la microscopía endotelial (ME) en pacientes con lente Cachet® y compararla con población normal.

Método: Grupo 1.-estudio: 71 ojos (39 pacientes) con lente Cachet®, Grupo 2.-control: 82 ojos (41 pacientes). Parámetros valorados: ME de ojos con lente Cachet^® desde el preoperatorio hasta 1 año y ME del grupo estudio con grupo control. Utilizamos microscopio endotelial Tomey®,tomando 7 medidas: una central y 6 periféricas. Utilizamos el test de t-student.

Resultados: ME preoperatoria frente a seguimiento de 1 año en grupo estudio, porcentaje de pérdida celular según la zona medida: ME central: 1,03%, ME a 12 h: 9,54%, ME a 2 h: 1.90%, ME a 4 h: 6,19%. ME a 6 h: 1,62%, ME a 8 h: 4,82%, ME a 10 h 5,38%. ME entre grupo control y estudio (con seguimiento de 1 año): ME central: control: 2713,2±22,79, estudio: 2664,4±168,48 (P=0,58), ME a 12 h: control: 2976±332,44, estudio: 2618,8±258,65 (P<0,01), ME a 2 h control: 2789±338,03, estudio: 2692,6±184,42 (P<0,01), ME a 4 h control: 2809±245, estudio: 2615,25±190,28 (P<0,01), ME a 6 h control: 2772±266, estudio: 2690,1±209,61 (P=0,3), ME 8 h control: 2797±208, estudio: 2655,8±188,7 (P<0,01), ME a 10 h control: 2763±366, estudio: 2600,5±245,29 (P>0,05).

Conclusiones: En el grupo estudio la ME experimenta una leve disminución de la celularidad, tanto central como periférica, en el periodo de un año en comparación con los datos preoperatorios, donde se incluye la pérdida por trauma quirúrgico. Esta pérdida es similar a la diferencia de celularidad que existe entre población normal y el grupo estudio a un año de seguimiento.

Introducción

El endotelio corneal es la estructura ocular clave en el estudio de las potenciales complicaciones de la cirugía de implante de lentes fáquicas en general y de las de cámara anterior en particular.

El endotelio corneal humano está formado por una capa de 400.00 a 500.000 células que miden de 4 a 6 micras en altura y 20 micras en anchura (1). El valor normal de recuento de células endoteliales es de 1.400 a 2.500 células/mm2. Según la literatura se considera valor crítico cuando el recuento endotelial es de 400 a 700 células/mm2, en estas cifras el transporte endotelial se ve disminuido y aparece edema corneal crónico.

Con la edad el endotelio experimenta cambios morfológicos y funcionales, a partir de los 18 años la densidad corneal desciende un 0,6% anual y parece que ésta pérdida es estable a lo largo del tiempo (2). Siempre se ha creído que las células endoteliales no tienen capacidad de regeneración, pero estudios recientes han demostrado que las células periféricas si se regeneran frente a agresiones (2).

La principal función del endotelio corneal es mantener la cornea clara y sana y junto con el epitelio, interviene en el mantenimiento constante del contenido acuoso de la córnea y por tanto en su índice de refracción (3). Existen un gran número de factores que pueden alterar la función endotelial entre las que se incluyen diversas técnicas quirúrgicas especialmente las del segmento anterior.

La lente Cachet® es una lente de cámara anterior y como tal precisa un control del recuento endotelial antes y después de la cirugía. En el caso del preoperatorio es necesario para poder implantar la lente cumplir unos criterios de normalidad. El recuento endotelial debe ser normal para su edad con coeficiente de variación menor de 45%. Deben tener más de 2.500 células/mm2 en mayores de 21 años y más 2.000 células/mm2 en mayores de 40 años.

Dada la importancia del endotelio corneal en las lentes fáquicas de cámara anterior, hemos procedido a estudiar las modificaciones que se producen en el endotelio antes y después del implante de la lente Cachet, y compararlo con un grupo miope que acudió a revisión durante el estudio.

Población, material y métodos

1. Población

a. La población estudio está compuesta por 71 ojos (39 pacientes) intervenidos con lente Cachet® con un período de seguimiento de 12 meses.

b. La población normal (control) está compuesta por 82 ojos de 41 pacientes miopes que acudieron a la consulta en el período de seguimiento.

2. Material

El microscopio endotelial Tomey® 3000 M es un microscopio especular, de no-contacto. Tiene tres modos de medición: Auto, Manual 1, Manual 2. Se captan series de 15 tomas para reducir errores en la captura de imágenes. La mejor imagen entre los 15 disparos se selecciona automáticamente y aparecerá en la pantalla. Posición de captura: centro y 6 puntos periféricos.

Analiza diferentes valores: Number (el número de células analizadas), CD (densidad de células), AVG (promedio de células por área), SD (desviación estándar de células por área), CV (coeficiente de variación de células por área), Max (máxima área de células), Min (mínima área de células). Además proporciona un histograma: área (Polimegatismo: distribución por áreas), vértice (plemorfismo: distribución por formas de tipo poligonal

3. Método

Examinamos siete puntos: central, arriba a la derecha y a la izquierda, abajo a la derecha y a la izquierda, arriba y abajo. Se mide el recuento endotelial a nivel central, a las 2, a las 4, a las 6, a las 8, a las 10 y a las 12, y especialmente en la zona de apoyo de los hápticos cuando la lente ya esté implantada.

Los datos que nos resultan interesantes son el CD (número de células), CV (tamaño de las células) y el número de células sobre el que hace el recuento (la fiabilidad disminuye a menor número de células)

Este mismo examen se realiza en el seguimiento postoperatorio que se le realiza al paciente a las 24 horas, a la semana, al mes, al 3.º mes, 6.º mes, a los 12 meses y a los 18 meses.

Resultados

1. Distribución de la población respecto edad y sexo

a. La población con implante de lente Cachet® (estudio) está compuesta por 71 ojos (39 pacientes) con una edad media de 32,3±9,47 años y un rango de edad de 21 a 51 años. Un 76,8% de los pacientes eran mujeres, el 23,3& hombres. La media de la esfera prequirúrgica es de –9,78±3,41 D. La media del cilindro es de –1,25±1,01 D. La media del equivalente esférico es e –10,40±3,62 D.

b. La población normal (control) está compuesta por 82 ojos de 41 pacientes miopes. La edad media es de 31,6±5,4 años y el rango de edad de 20 a 44 años. Un 63,4% de los pacientes eran mujeres, el 36,6% hombres. La media de la esfera prequirúrgica es de –2,43±2,61 D. La media del cilindro es de –1,03±0,94 D. La media del equivalente esférico es e –2,73±2,62 D.

2. Resultados de la microscopía endotelial en la población normal (tabla 1)

3. Resultados de la microscopía endotelial en la población con implante de lente Cachet® al año de la intervención (tabla 2)

Tras la realización de la T de Student de significación estadística, al comparar la microscopia endotelial central prequirúrgica con la M.E. a los 6 meses, no existen diferencias estadísticamente significativas (p=0,08). Al comparar la M.E. prequirúrgica con los 12 meses no existen diferencias estadísticamente significativas (p=0,58). Al comparar la M.E. a los 6 y a los 12 meses, no existen diferencias estadísticamente significativas (p=0,22). Aunque no se encuentran diferencias estadísticamente significativas, sí se debe hacer referencia al porcentaje de pérdida endotelial central respecto a la situación prequirúrgica, siendo 3,74% a los 6 meses y 1.03% al año de la cirugía.

Tras realizar los análisis estadísticos en los distintos puntos horarios, destacamos que en el punto horario de las 6 al comparar la M.E. prequirúrgica y a los 6 meses no existen diferencias estadísticamente significativas. Tampoco al comparar la M.E. prequirúrgica con los 12 meses ni a los 6 meses con los 12 meses.

En el punto horario de las 8 al comparar la M.E. prequirúrgica con la M.E. a los 6 meses existen diferencias estadísticamente significativas al igual que la prequirúrgica con los 12 meses (p<0,01). Sin embargo a los 6 meses con los 12 meses no existen diferencias estadísticamente significativas.

En el punto horario de las 10 al comparar la M.E. prequirúrgica con los 6 meses y con los 12 meses no existen diferencias estadísticamente significativas.

En el punto horario de las 12 al comparar la M.E. prequirúrgica con la M.E. a los 6 meses existen diferencias estadísticamente significativas (p<0,01), al igual que la prequirúrgica con 12 meses. Al comparar la M.E. a los 6 meses con los 12 meses no existen diferencias estadísticamente significativas.

En el punto horario de las 2 al comparar la M.E. prequirúrgica con la M.E. a los 6 meses no existen diferencias estadísticamente significativas, si existen al comparar la M.E. prequirúrgica con 12 meses y con los 6 meses.

En el punto horario de las 4 al comparar la M.E. prequirúrgica con la M.E. a los 6 meses no existen diferencias estadísticamente significativas tampoco entre los 6 meses y 12 meses, sin embargo al comparar la M.E. prequirúrgica con 12 meses existen diferencias estadísticamente significativas.

Tras realizar el análisis estadístico comparando la media de la microscopía endotelial central podemos decir que no existen diferencias estadísticamente significativas entre las dos poblaciones.

Discusión

En nuestro estudio la pérdida de células endoteliales a nivel central al comparar la M.E. prequirúrgica y a los 6 meses es de 3,74% cifra que se corresponde con los datos aportados por otros autores (4). Si comparamos la M.E. prequirúrgica con la M.E. a los 12 meses la pérdida es del 1,03%. A pesar de que existen estas pérdidas celulares si comparamos los datos de la M.E. prequirúrgica con los datos de la M.E. a los 6 y a los 12 meses, en ningún caso se encuentran diferencias estadísticamente significativas.

Respecto a la pérdida de M.E. en la periferia, hemos encontrado que el mayor porcentaje de pérdida de células endoteliales se produce en el punto horario de las 12 horas. A los 6 meses es de 14,81%, y a los 12 meses es de 11,94%. No creemos que esa pérdida sea veraz, sino que pensamos que las medidas no son del todo fiables ya que a ese nivel es donde se encuentra la incisión principal corneal lo que dificulta la toma de la medida en ese punto.

Cuando comparamos los valores prequirúrgicos con los valores a los 6 meses en los distintos puntos de la periferia encontramos diferencias estadísticamente significativas a las 12 horas y a las 8 horas.

Al comparar los valores prequirúrgicos con los valores a las 12 meses, encontramos diferencias estadísticamente significativas a las 12 horas, a las 2 horas, a las 4 horas y a las 8 horas. La interpretación de estos resultados hay que hacerlo con cautela pues como hemos comentado antes, el punto horario de las 12 horas y el de las 2 horas se corresponden con la incisión y la paracentesis respectivamente lo cual dificulta la medida. En segundo lugar, la pérdida de células endoteliales debería ser mayor en la zona de localización de los hápticos, es decir alrededor de las 12 horas y de las 6 horas, sin embargo a las 6 horas no existen diferencias entre los valores prequirúrgicos y postquirúrgicos. Y es más no ha existido pérdida de células, sino que ha existido un aumento de células del 2,13% a los 6 meses y del 4,46% a los 12 meses.

Se necesita por tanto más tiempo de seguimiento y mayor tamaño de muestra para sacar conclusiones más fiables al respecto.

Además hemos analizado el recuento endotelial en 2 poblaciones distintas. Una de ellas ha sido sometida a una cirugía intraocular. La población normal no ha sido sometida a trauma quirúrgico alguno. Ésta última población está compuesta por pacientes miopes que acudieron a la consulta durante el período de tiempo que duró este estudio.

El recuento endotelial central en las dos poblaciones es similar a los 12 meses ya que no existen diferencias estadísticamente significativas entre las mediciones.

Diversos estudios realizados hasta el momento confirman una pérdida de células endoteliales inicial insignificante y una disminución mayor a partir del segundo año postoperatorio.

Los exámenes preoperatorios suelen excluir a pacientes con bajo contaje de células endoteliales, o con una cámara anterior estrecha ya que el riesgo de pérdida de células aumenta a medida que la distancia entre la lente intraocular y el endotelio disminuye. Es importante la selección correcta del paciente.

Se considera que la pérdida de células endoteliales puede ser consecuencia del trauma directo que ocasiona la propia cirugía y puede deberse también a una pérdida a largo plazo tras el implante de la lente.

Se han realizado diferentes estudios analizando este importante aspecto con las distintas lentes fáquicas. Respecto a la ICL® la pérdida de células endoteliales inmediata que se ha publicado es de 5,2% y de 5,5% tras 12 meses de la intervención. Sin embargo la pérdida de células endoteliales del primer al segundo año tras la cirugía se modifica de 6,6% a 7,9%. Un estudio reciente de Kamiya (5) publica una pérdida de células endoteliales de 3,7% tras el implante de ICL®. Otros autores (6-8) no encuentran una pérdida significativa entre una semana y 2 años tras el implante de PRL® hipermetrópica. Por tanto se cree que la cirugía es la causa de la pérdida precoz de células endoteliales (9,10).

En las lentes de cámara anterior y fijación iridiana, la pérdida de células endoteliales es la complicación más importante. El daño endotelial se debe al contacto directo entre la lente intraocular y el endotelio, esto puede suceder durante el implante de la lente intraocular o por cambios de posición de la lente intraocular en el postoperatorio. La principal causa de pérdida de células endoteliales es debida al trauma quirúrgico durante los primeros 6 meses tras la cirugía, ya que el polimegatismo y pleomorfismo parece que no se modifican. El tamaño de la lente Artisan® parece que aumenta la pérdida de células con el poder dióptrico.

Distintos estudios muestran resultados similares (11,12) no encuentran diferencias estadísticamente significativas en el endotelio corneal preoperatorio, comparado a los 6 meses en el implante de la lente Artisan®. Pop y Payette (14) al igual que Senthil (13) también publican que no se producen cambios significativos en el endotelio corneal tras implante de Artisan®. Moshirfar y cols. (15) y Girek-Ciaciura (16) encontraron un descenso del 6,2% y 6,8% respectivamente tras dos años del implante de lente Artisan Verisyse®. Un estudio reciente de Stulting y cols. (17) mostraron una pérdida de 4,8% tras 3 años de la cirugía tras Artisan/Verisyse®, Guell (18) muestra un descenso significativo tras implante de Verisyse® miopicas, que no fue significativo en las lentes hipermetrópicas ni en las tóricas. La pérdida en este estudio fue de 5,11% en 4 años.

Sin embargo existen estudios (19) que encuentran una pérdida continua de 17,6% a los 24 meses de la cirugía, otros (20,21) publicaron un descenso del 9% y del 14,05% respectivamente tras 5 años del implante de Artisan®. Parece que exista una correlación negativa significativa entre la profundidad de la cámara anterior y la pérdida de células endoteliales. 22,23,24

Respecto a las lentes de cámara anterior y apoyo angular, el estudio de mayor seguimiento, de más de 12 años después del implante de la ZB5M® encontraron una reducción inicial del 10,6% en el primer año, que desciende al 1,8% después (25). La pérdida endotelial a los dos años en las lente Nuvita® fue del 12% y del 4,2% para la lente ZSAL-4®, en el caso de la ZB5M® a los 3 años la pérdida endotelial era de 4,8%. En un estudio de seguimiento a 7 años con la lente ZB5M/ZB5MF® y la ZSAL-4® que fue analizada durante 4 años se publica una pérdida de un 3,8% que disminuye en un 0,5% cada año desde la cirugía (26,27). El porcentaje de pérdida a lo largo de 7 años es de 8,4%. En el estudio de la lente Vivarte® al año de la intervención obtienen una incidencia del 5,0% pero encuentran diferencias entre la pérdida en ojos miopes (2,3%) e hipermétropes (5,4%) (28).

En el caso de la lente plegable Acrysof Cachet® la pérdida de células endoteliales es del 4,8% en el seguimiento a un año (29). Kohnen en un estudio reciente analiza la distancia entre la lente y el endotelio en un seguimiento a 3 años usando la cámara de Scheimplug (30).

Todos los autores están de acuerdo en la importancia del recuento endotelial prequirúrgico. Aquellos pacientes con menos de 2.000 células/mm2 no deberian ser candidatos al implante de una lente intraocular. Es necesario una profundidad de cámara anterior suficiente para que la distancia entre la lente intraocular y el endotelio corneal no sea menor de 1,5 mm.

Conclusiones

1. No existen diferencia estadísticamente significativas cuando comparamos la microscopia endotelial central prequirúrgica con la microscopia endotelial central a los 6 meses y al año, igualmente no existen diferencias estadísticamente significativas al comparar el endotelio a los 6 meses postcirugía con el endotelio a los 12 meses postcirugía.

2. Aunque no existen diferencias estadísticamente significativas sí existe un porcentaje de pérdida endotelial cuando comparamos la celularidad endotelial central prequirúrgica con el que existe a los 6 meses y al año, siendo de 3,74% y 1,03% respectivamente. Hay que considerar que puede haber pérdida endotelial atribuible al trauma quirúrgico, no solo a la existencia de la lente en la cámara anterior.

3. Cuando comparamos la microscopia endotelial periférica de la población Cachet prequirurgica con la población Cachet tras un año de seguimiento, encontramos diferencias estadísticamente significativas a las 12 y a las 4 horas. hay que considerar que la toma de la medida de la microscopía endotelial a las 12 horas esta dificultada ya que ahí está localizada la incisión de la cirugía.

4. Al comparar la microscopia endotelial de la población Cachet al año de la cirugía con la población control no encontramos diferencias estadísticamente significativa s a nivel central, pero sí a nivel periférico excepto a las 6 horas.