Glaucoma y cataratas congénitas. ¿Existen factores de riesgo?
Perucho Martínez S
Hospital Universitario de Fuenlabrada
Se trata de una importante causa de ceguera en la población infantil cuya prevalencia oscila entre 1-15/10.000 niños. Es prioritario hacer un diagnóstico y tratamiento precoz.
Las particularidades del ojo pediátrico hacen que la cirugía de la catarata sea mucho más compleja con la aparición de importantes complicaciones.
Aspectos clave en el manejo de esta patología:
1. Periodo crítico de desarrollo visual.
2. Técnica quirúrgica.
3. Lentes intraoculares.
4. Complicaciones.
Importantes grupos de expertos en la materia hablan de un periodo crítico de desarrollo visual (4-6 semanas) en el cual hay que llevar a cabo la cirugía de las cataratas congénitas quirúrgicas para conseguir los mejores resultados funcionales.
Actualmente se realiza una EECC (Extracción extracapsular) con capsulotomía posterior (CP) y vitrectomía anterior (VA) y el empleo de IOL (intraocular lens) diseñada para sacos pequeños.
Otro de los puntos clave y a su vez controvertido es el uso de IOL en los niños más pequeños, el cálculo y la elección de la potencia de la IOL que vamos a emplear.
El uso de las IOL en menores de un año está cada vez más extendido.
Con respecto al cálculo de la IOL, no existen todavía formulas diseñadas para ojos pediátricos y se tiende a usar aquellas diseñadas para ejes cortos. Luego hipocorregimos dicha potencia teórica para compensar el crecimiento del ojo.
De entre las complicaciones cabe destacar la OCP (Opacificación capsular posterior) que se ha controlado cada vez más como factor responsable de ambliopía en los pacientes intervenidos gracias a la realización de CP, VA y al uso de las lentes acrílicas hidrofóbicas de bordes rectos y el GLAUCOMA AFÁQUICO.
El glaucoma afáquico continúa siendo una de las complicaciones más importantes del tratamiento quirúrgico de las cataratas congénitas. Se ha descrito una incidencia entre el 6-50% según las series. Está directamente ligada a la cirugía de la catarata.
Se distinguen dos formas de presentación del glaucoma como complicación de este tipo de cirugía:
• Glaucoma postoperatorio temprano. Suele ser un glaucoma de ángulo cerrado. Inmediatamente tras la cirugía se puede producir una elevación aguda de presión intraocular debido a persistencia de viscoelástico en cámara anterior, a un bloqueo pupilar o sinequias de ángulo. Se puede prevenir creando una iridectomía periférica y manteniendo la pupila en midriasis farmacológica tras la cirugía.
• Glaucoma postoperatorio tardío. Suele ser un glaucoma de ángulo abierto y la forma más frecuente de glaucoma como complicación de una cirugía de catarata congénita. La mayoría son casos de afaquia tras la cirugía de catarata pero también se da en los pseudofáquicos. La mayoría de los glaucomas tras la cirugía ocurren años tras la lensectomía (tras 5,3 a 12,2 años según las series).
Existen factores de predisposición para desarrollar este tipo de glaucoma como por ejemplo disgenesias del segmento anterior, Síndrome de Lowes, Síndrome de Hallermann Streiff, microftalmias severas, VPHP,… Sobre estos factores independientes no se podrá influir y desarrollaran con mucha probabilidad glaucoma.
Pero por otra parte existen otros factores de riesgo dependientes de nuestra actitud y muy controvertidos.
Analicemos dichos factores de riesgo:
Muchos grupos de trabajo han sugerido que la situación de pseudofaquia disminuye la incidencia de glaucoma.
Sin embargo en estos estudios que hablan del papel protector de las IOL tiene algunas limitaciones. Trabajan con población muy pequeña de niños menores de un año, momento en el cual el riesgo de desarrollar un glaucoma es mayor. Además existen otros factores de confusión en estos estudios: las IOL se han empleado en niños mayores, el periodo de seguimiento es mayor en los afáquicos que en los pseudofáquicos y no se ponen IOL en ojos pequeños.
Por todo ello las razones por las que en los pseudofáquicos parece existir menor riesgo de glaucoma, deben ser evaluadas y avaladas por estudios más completos y rigurosos.
Numerosos estudios, han sugerido que llevar a cabo la cirugía de la catarata a una edad muy temprana, constituye un factor de riesgo para desarrollar un glaucoma afáquico independientemente del uso de IOL.
Estos estudios también tienen limitaciones como el tamaño muestral, falta en la estandarización del protocolo de seguimiento, metodología en la medición de la PIO y especialmente el tiempo de seguimiento insuficiente en muchos casos.
En contraposición encontramos mucha literatura que describe la necesidad de una cirugía muy precoz (en el periodo crítico del desarrollo visual) con el comienzo muy temprano de la rehabilitación visual para conseguir mejores resultados funcionales.
La OCP no constituye, per sé, un factor de riesgo de glaucoma pero su tratamiento incluye numerosos procedimientos para solventar el problema (capsulotomía quirúrgica, capsulotomía YAG, reparación de contracción capsular y sinequias,…) que tienen en común una respuesta inflamatoria importante en estos ojos pediátricos. Este incremento en los niveles de inflamación podría resultar en un daño de la malla trabecular y un aumento de la PIO.
El glaucoma afáquico constituye uno de los glaucomas más difíciles de tratar. Tras una correcta extracción de la catarata y una adecuada rehabilitación visual posterior, el glaucoma aparece años después amenazando seriamente la visión.
El tratamiento se basa en el control de la inflamación y lo más importante, el control del bloqueo. A menudo se requiere una cirugía precoz que corrija las goniosinequias y restablezca la cámara anterior.
La primera línea de tratamiento en estos pacientes es el tratamiento médico, que es a menudo insuficiente y que tan solo nos sirve para mantener una PIO aceptable antes de la cirugía.
Con respecto al tratamiento quirúrgico, la trabeculectomía con MMC, la goniotomía (para algunos autores) y el dispositivo de drenaje son los procedimientos de elección.
Se ha visto que en este tipo de pacientes la tasa de éxito con los dispositivos de drenaje (válvula de Ahmed) es superior a corto plazo y más prometedor a largo plazo que la trabeculectomía.