CONTROVERSIAS EN EL DIAGNÓSTICO Y TT. UVEÍTIS
Boletín de la Soc. Oftalmo. de Madrid - N.º 49 (2009)

Nuevas terapias emergentes en uveítis

Dr. Cordero Coma M

Unidad de Uveítis. Servicio de Oftalmología. Hospital de León.

El objetivo de esta exposición es resaltar y comentar los nuevos instrumentos terapéuticos para el tratamiento de las uveítis.

Agentes biológicos

Cuando hablamos de agentes biológicos, nos referimos a aquellos medicamentos desarrollados usando procesos biológicos en vez de químicos, en este grupo incluimos:

Entre las principales ventajas de estos agentes a la hora de tratar pacientes con Enfermedad Inflamatoria Ocular (EIO) cabría destacar fundamentalmente:

Fig. 1. Especificidad de acción de los agentes biológicos. Ilustra cómo al actuar sobre una molécula muy específica realacionada con la inflamación (en este caso TNFα), el resto de la respuesta inmune, permanece inalterada.

Anticuerpos monoclonales

Al hablar de anticuerpos monoclonales, conviene establecer dos grandes grupos:

1) Anticuerpos de reconocida eficacia en uveítis: Fundamentalmente los Anti-TNF.

2) Todos los demás.

Respecto a los anti-TNF, conviene definir las indicaciones para las que hasta el momento han sido aprobados: Artritis reumatoide (AR), artritis idiopática juvenil (AIJ), espondilitis anquilopoyética (EA), enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y artritis psoriásica (APso). Sin embargo y dado su excelente perfil antiinflamatorio son cada vez más las potenciales indicaciones avaladas por numerosas publicaciones.

Los dos agentes utilizados en uveítis son:

Otros agentes biológicos de uso relativamente común y probada eficacia (aunque a otro nivel respecto a los anti-TNF) son:

Daclizumab (Anti-CD25/Anti IL2R): De uso subcutáneo (1) (en desuso) o intravenoso (dosis de 1mg/kg/2-3-4 sem). Utilizado fundamentalmente en uveítis posteriores como el Birdshot (2), aunque existen series en otro tipo de uveítis (3).

Rituximab (Anti-CD20): De uso intravenoso ( dosis de 1g/2 sem). Usado con éxito en EIO asociada a Penfigoide cicatricial (4), Wegener (5), etc.

Interferones

Podrían definirse como (OMS): «Proteína formada por la interacción de células animales y virus, capaz de conferir resistencia a virus en células animales».

En el caso de los interferones recombinantes, a los que nos referiremos en este apartado, esta definición tendría que incluir que son obtenidos de forma artificial y usando procesos biológicos. Los más utilizados en el tratamiento de EIO son:

Interferon α-2a: Behçet (6), Edema macular uveítico (7).

Interferon β: Uveítis asociadas a Esclerosis Múltiple (8).

Como complicación frecuente asociada a su uso destacarían los síntomas pseudogripales, y menos frecuentes, la depresión, hepatopatías, hipersensibilidad.

Otras alternativas

Como principales novedades terapéuticas cabe destacar:

Dispositivos de liberación

En la reciente reunión de la AAO/2009 en San Francisco se trató de forma amplia este tema. Entre los, cada vez más en boga, dispositivos de liberación intraocular de fármacos cabe destacar una importante distinción entre reservorios (como el ya conocido Retisert/Vitrasert®, y otros novedosos como el Illuvien® o el I-vation®) y los biodegradables (como el Ozurdex®).

Las ventajas potenciales de los reservorios serían fundamentalmente la mejor consistencia y conservación fármaco, así como lograr unas propiedades farmacocinéticas más regulares. Y por supuesto el poder actuar durante más tiempo.

Por lo que se refiere a los dispositivos biodegradables, éstos no requerirían quirófano (tampoco el Iluvien) para su implantación, se disolverían (sin tener que retirarlos), serían más fácilmente adaptables al paciente (dosis y fármaco), y en principio tendrían menor potencial de efectos secundarios.

En resumen, los reservorios permitirían un mejor control a largo plazo de la enfermedad, aunque a costa de mayores efectos secundarios potenciales, mientras que los dispositivos biodegradables.

En la mencionada reunión de la AAO se presentaron los resultados de Ozurdex® en Uveítis (Ensayo fase III). La segunda versión de este dispositivo biodegradable (con concentraciones de 350 ó 700 mg de dexametasona) se inyecta mediante incisión biplana de 22g que se autosella. El implante flotaría en vítreo, liberando fármaco, y se iría degradando progresivamente (dando lugar a H20 y C02 y otros productos), logrando concentraciones de inducción al menos 2 meses, aunque el efecto terapéutico se prolongaría hasta los 6 meses.

Anti-VEGF y Uveítis

Las dos grandes aplicaciones de los agentes anti-VEGF en uveítis serían el edema macular y la neovascularización coroidea.

En el edema macular uveítico, nuestro agente de elección sería bevacizumab, y las principales indicaciones:

No aconsejamos más de dos inyecciones para esta indicación, y desaconsejamos el uso de triamcinolona. Conviene tener claro que el anti-VEGF no cura, es sólo un coadyuvante, y que si persiste el edema, sería necesario reconsiderar el tratamiento. Una uveítis nunca está controlada si persiste el edema macular.

Fig. 2. Ozurdex®: aplicador (imagen grande superior) e implante (recuadro inferior).

En la neovascularización coroidea como secuela de inflamación coriorretiniana, también utilizamos bevacizumab. En caso de iniciar tratamiento, siempre utilizamos una pauta de 3 inyecciones/4 meses y reevaluamos el estado de la lesión. Conviene destacar la dificultad en algunos casos para distinguir entre recidiva inflamatoria o actividad de la membrana, por lo que debemos ser cautos.

Metotrexate intravítreo

El uso intravítreo de metotrexate para indicaciones distintas al linfoma intraocular, fue inicialmente descrito por Hardwig (7). Recientemente, Lightman (8) et al reportan resultados prometedores en pacientes con edema macular. Utilizan dosis de 400 µg/0,1 ml, y destacan su gran eficacia y aparente seguridad en una serie de 16 pacientes que recibieron una o más inyecciones.

Bibliografía

  1. Nussenblatt RB, Peterson JS, Foster CS et al . Initial evaluation of subcutaneous daclizumab treatments for noninfectious uveitis: a multicenter non comparative interventional case series. (2005) Ophthalmology 112: 764-770.
  2. Sobrin L, Huang JJ, Christen W, et al. Daclizumab for treatment of birdshot chorioretinopathy. Arch Ophthalmol 2008; 126: 186-91.
  3. Bhat P, Castañeda-Cervantes RA, Doctor PP, et al. Intravenous daclizumab for recalcitrant ocular inflammatory disease. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009; 247: 687-92.
  4. Foster CS, Chang PY, Ahmed AR Combination of Rituximab and Intravenous Immunoglobulin for Recalcitrant Ocular Cicatricial Pemphigoid A Preliminary Report. Ophthalmology. 2009 Dec 31. [Epub ahead of print].
  5. Taylor SR, Salama AD, Joshi L, et al. Rituximab is effective in the treatment of refractory ophthalmic Wegener’s granulomatosis. Arthritis Rheum. 2009; 60: 1540-7.
  6. Deuter CM, Kötter I, Wallace GR, et al . Behçet’s disease: ocular effects and treatment. Prog Retin Eye Res 2008; 27:111-36.
  7. Deuter CM, Kötter I, Günaydin I, et al Efficacy and tolerability of interferon alpha treatment in patients with chronic cystoid macular oedema due to non-infectious uveitis. Br J Ophthalmol 2009; 93: 906-13.
  8. Mackensen F, Max R, Becker MD. Interferon therapy for ocular disease. Curr Opin Ophthalmol 2006; 17:567-73.
  9. Hardwig PW, Pulido JS, Erie JC, et al Intraocular methotrexate in ocular diseases other than primary central nervous system lymphoma. Am J Ophthalmol 2006; 142: 883-5.
  10. Taylor SR, Habot-Wilner Z, Pacheco P, et al. Intraocular methotrexate in the treatment of uveitis and uveitic cystoid macular edema. Ophthalmology 2009; 116: 797-801.