1. Utilidad del Test Quantiferon en el diagnóstico de tuberculosis

La uveítis tuberculosa es de diagnóstico difícil por su amplio espectro de presentaciones y la dificultad en tener una prueba de laboratorio que tenga sensibilidad y especificidad del 100%.

Formas de presentación de la tuberculosis ocular

– Tuberculosis primaria: el ojo es la puerta de entrada del bacilo de Koch (BK): Conjuntivitis, queratitis, escleritis tuberculosa.

– Tuberculosis secundaria-uveítis: Diseminación hematógena BK.

• Tuberculoma.
• Coroiditis múltiple.
• Vasculitis retiniana.
• Cuadros serpiginosa-like.

Diagnóstico de TBC

El diagnóstico de tuberculosis (TB) ocular se basa actualmente en:

1. Cuadro clínico compatible.

2. PPD positivo

3. Ausencia de otra posible causa de uveítis.

La uveítis TB puede ser debida a:

• Presencia DNA del BK en fluidos o tejido ocular: PCR positiva.
• Reacción hipersensibilidad de una infección extraocular: PCR negativa.

Pruebas diagnósticas:

• La mayoría de radiografías de tórax son normales en la uveítis TB.
• PET (tomografía por emisión de positrones) puede identificar lesiones activas o nódulos linfáticos corporales para biopsiar en pacientes con sospecha de TB pero es un método invasivo y caro e inaccesible para mayoría pacientes.
• La biopsia intraocular de las presuntas lesiones TB es invasiva y difícil de obtener. A veces hay pocos o ningún BK.
• Los cultivos de TB de fluidos oculares son lentos 6 semanas en Lowenstein.
• PCR de fluidos oculares:
  Pobre sensibilidad (33%-46,9%) en parte por el bajo n.º de microorganismos, en parte porque a veces son reacciones de hipersensibilidad a TB extraocular.

PPD

• Induración es subjetiva y a veces difícil de interpretar y se lee a las 48h.
• Hay que interpretarlo sabiendo si hubo vacuna BCG previa, exposición a micobacterias no tuberculosa y datos de inmunosupresión sistémica.
• NO hay una cantidad de induración que garantice el diagnóstico de la tuberculosis y un PPD negativo no excluye la tuberculosis.
• La induración del PPD positiva varia de unos países a otros:
  España: Positivo cuando induración > 6 mm a 2 U tuberculina intadérmica, cuando Booster >14 mm 15 días después de un primer PPD en vacunados de BCG.
  Inglaterra: Positivo una induración >15 mm en respuesta 10 U de tuberculina intradérmica.
• PPD positivo si no es debido a vacunación previa BCG o a exposición a micobacterias no tuberculosas indica infección por BK pero no distingue entre infección TB activa o latente.
• PPD falso negativo en 17-29% de tuberculosis: Ancianos, malnutridos o inmunosuprimidos.

Quantiferon TB Gold y Elispost (Enzime-Linked Immunospot)

– QFT a diferencia del PPD es un test objetivo, y se realiza en única visita.

Es una determinación en sangre y es un test que en futuro podría sustituir al PPD.

QTF es un test de enzima-linked inmunosorbente que detecta la producción de gamma interferón en células T sensibilizadas a antígenos específicos TB y es muy especifica de micobacterium tuberculosis,

QTF detecta:

• Antígeno secretor temprano target-6.
• Proteína-10.
• TB 7.7.

Estos antígenos están ausentes en vacunados cepas BCG y en micobacterias no tuberculosas.

 

Quantiferon TB Gold

Ventaja:

– QFT en el diagnóstico de la TB pulmonar activa es superior al PPD.

Especificidad del 98%, Sensibilidad del 76%.

Inconveniente o Limitaciones del QTF:

1. Baja sensibilidad (70%) en infección TB latente y en TB extrapulmonar, donde no es superior al PPD (71%).

2. Resultados QTF son indeterminados si hay bajo niveles de mitógeno, anticuerpos heteroóilos, o altos niveles de interferon gamma.

3. Técnica costosa y difícil técnicamente de implementar.

Los estudios de coste-efectividad en el QTF llevan a una práctica clínica de realizar QTF solo en aquellos casos con PPD positivo (aumentar especificidad descartando BCG y micobacterias no TB).

– La baja sensibilidad del QTF en TB extrapulmonar como la uveítis TB, hace que sea difícil de interpretar el resultado aislado del QTF y un resultado negativo no excluye la uveítis TB, además hay dudas en los resultados del QTF en pacientes inmunodeprimidos.

2. Rol de la PCR y Goldmann-Witmer en análisis de fluidos oculares

Toma de muestras (HA,HV):

• Paracentesis de cámara anterior.
• Aspirado vítreo con aguja.
• Bitrectomía una vía vs tres vías.

Procesado de muestras:

• HA (0,1 ml): 2 fracciones (PCR, Goldmann-Witmer)
• HV (0,5 ml): 4 fracciones (PCR, Goldmann-Witmer citología, cultivos).

PCR vs Goldmann-Witmer:

• PCR da diagnóstico precoz y más útil en inmunodeprimidos.
• Goldmann-Witmer da diagnóstico tardío 3-4 semanas (para síntesis Ig) y más útil en inmunocompetentes.

3. Biopsias oculares y extraoculares

Las uveítis son frecuentemente enfermedades sistémicas con afectación ocular, y una biopsia extraocular positiva junto a una uveítis compatible puede dar el diagnóstico de certeza sin necesidad de realizar una biopsia intraocular que es más cruento y con más posibilidades de iatrogenia. Se pueden realizar los siguientes tipos de biopsias diagnósticas.

Biopsias extraoculares

• B. Conjuntival: Wegener, LES, Penfigoide y enf. Depósito.
• B. Gl. Lagrimal: Sarcoidosis, Tuberculosis, linfomas.
• B. Gastrointestinal: CU, Enf. Crohn, Enf de Whipple.
• P. Lumbar: VKH, y linfomas SNC.
• Sarcoidosis: Orientación de la biopsia por galio rastreo corporal.

Biopsias intraoculares

• Iris en cirugía catarata o glaucoma.
• Vítreo mediante vitrectomía diagnóstica
• Retina-coroides con aguja fina vía transescleral o transvítrea
• Citología en melanomas y metástasis
• Biopsia coriorretiniana vía interna vs vía escleral (mayor muestra).
• Biopsia endorretiniana indicada en: retinitis virales atípicas.
• Biopsia coriorretiniana indicada en:
  • Endoftalmitis bacterianas y fúngicas atípicas
• Tuberculosis
• Linfomas no Hodgkin de celulas B
• Infiltraciones atípicas de coroides

4. Indicaciones OCT en diagnóstico y seguimiento de las uveítis

– El OCT espectral tiene ventajas respecto al time-domaine:

• Más rápido
• Más fiable
• Más reproducible, permite analizar el mismo punto de la retina en sucesivas exploraciones.
• Mayor resolución entre 3 y 7 micras según los modelos, lo cual permite distinguir la 3.ª banda unión IS/OS de los fotorreceptores que correlaciona mejor con la AV y el Px.
• Estudios en 3D.
• Estudios de capas retinianas.

Utilidad del OCT en uveítis

1. Estudio de las MNS asociadas a uveítis.

2. Localiza el nivel de las lesiones en la retina y ayuda al diagnóstico.

3. Cuantifica y tipifica el edema macular.

Causas mas frecuentes de MNS asociadas a uveítis:

1. PIC o coroidopatía punctata interna.
2. Coroiditis multifocal.
3. C. Serpiginosa.
4. Sd. VKHarada.
5. Oftalmia simpática.
6. CR Birdshoot.
7. Toxoplasmosis.

Cuantifica y tipifica el edema macular: Permite estudiar la respuesta a los diferentes tratamientos:

• Subtenoniana de trigon.
• Trigon intravítreo (TAIV) (Triessencer, alcon).
• Dispositivos corticoides intravitreo (ozurdexr).
• AntiVEGF intravitreo, (bevazizumab, ranibizumab).

En general la potencia en control del edema macular es mayor con Trigon intravitreo>antiVEGF>subtenoniana de trigon. Pero los efectos secundarios son mayores en el trigon intravítreo (catarata y glaucoma) que en la inyeccion IV de antiVEGF o subtenoniana de trigon, por lo que estas últimas pueden iniciarse y si hay buena respuesta realizarse sucesivamente con mayor tranquilidad.

Prónostico del edema macular: si la 3.ª banda unión IS/OS de los fotorreceptores está intacta con un edema difuso tiene buen pronóstico en cuanto a recuperar AV post-tratamiento.

Si la 3.ª banda está ausente o con disrupciones tiene peor pronóstico de AV.

FOSPET es la distancia entre el EPR y la 3.ª banda unión IS/OS que correlaciona mejor con la AV que el grosor macular total.