MESA REDONDA "COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA..."
Boletín de la Soc. Oftalmo. de Madrid - N.º 49 (2009)

Contracción de fondos de saco conjuntivales en cavidades anoftálmicas

Dres. Vozmediano Serrano MT1, Toledano Fernández N2, Aretaga Sánchez A3, García Sáenz S1, Genol Saavedra I4

1 Doctor en Medicina y Cirugía. Hospital Universitario de Móstoles. Madrid.
2 Doctor en Medicina y Cirugía. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid.
3 Licenciado en Medicina y Cirugía. Hospital Universitario de Móstoles. Madrid.
4 Licenciado en Medicina y Cirugía. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid.

Las cavidades contraídas son cavidades anoftálmicas en las cuales existe una imposibilidad para la adaptación adecuada de una prótesis ocular debido a un acortamiento de los tejidos orbitarios.

Causas de contracción de fondos de saco en cavidades anoftálmicas

Aunque las causas últimas permanecen desconocidas, existen una serie de factores relacionados con su aparición (1-3). Con fines didácticos y atendiendo al momento de aparición de la contracción, cuando ésta aparece precozmente:

– La causa más frecuente suele ser una disección inadecuada de los fórnices en el momento de la cirugía. Hay que conservar la mayor cantidad de Tenon y de conjuntiva posible y realizar un cierre de estas capas sobre el implante sin tensión.

– Otra causa es la implantación de una prótesis de tamaño inadecuado: En este sentido tenemos que tener en cuenta dos aspectos: Uno es que el volumen total a reponer se va conseguir gracias a la aportación del implante orbitario (bola) y del ojo artificial (cascarilla). Y otro es que a pesar de elegir un buen tamaño de ambos, siempre va a existir un déficit de volumen con respecto a una cavidad normal y por tanto a largo plazo aparecerá cierto grado de contracción.

Por tanto es fundamental elegir un tamaño adecuado tanto de implante como de ojo artificial para que el volumen repuesto sea lo más cercano al original.

Una forma de calcular el tamaño del implante es midiendo la longitud axial del ojo contralateral mediante una biometría del mismo y restando a ese valor 2 mm (si se realiza una enucleación) o 3 mm (en evisceración o en ojos hipermétropes) (4). Este cálculo aunque ha demostrado ser bastante fiable, no está exento de error como en el caso de los ojos buftálmicos de los niños. Por este motivo en la práctica clínica lo más utilizado son los medidores esféricos intraoperatorios.

Para usarlos correctamente y por tanto para que nos proporcionen una buena medida es fundamental realizar una perfecta esclerectomía postecuatorial de 360º en el casquete de pétalos de esclera según la técnica Sales-Sanz (5).

En la tabla I puede observarse como conforme aumentamos el tamaño del implante, disminuye el volumen requerido de ojo artificial para conseguir el volumen total óptimo. Sin embargo cualquier combinación de volúmenes no es válida (no es correcto implantar una prótesis grande y suplementar volumen con una cascarilla pequeña y viceversa) ya que se ha observado que ojos artificiales con tamaño mayor de 4.2 cc no aportan superficies congruentes en su cara posterior e inducen ptosis y ectropión, mientras que cascarillas con tamaño menor de 1.1 cc pueden asociarse a contracción de la cavidad.

Por este motivo la mejor combinación se obtiene con prótesis de 20-22 mm que requieren un tamaño de ojo artificial dentro de este rango.

– Otra causa de contracción precoz es la falta de expansión continua de la cavidad con un conformador, sobre todo en las primeras semanas.

– El estado de la cascarilla: El hecho de que el ojo artificial presente rugosidades da lugar a una irritación crónica conjuntival que por una parte induce actividad fibroblástica y por otra hace que el paciente lo retire y abandone con el consiguiente estrechamiento de fórnices e, incluso, formación de simbléfaron entre los párpados y la cavidad.

– Por último no hay que olvidar la naturaleza del traumatismo: en quemaduras químicas, térmicas, la radioterapia y las enfermedades cicatriciales previas se produce una destrucción de células caliciformes; operaciones múltiples de la cavidad estimulan la cascada inflamatoria y la posterior cicatrización; pacientes con aporte vascular pobre, etc.

Cuando la contracción aparece tardíamente:

– La causa más frecuente suele ser una inflamación o infección crónica que induce cicatrización y acortamiento de los fórnices: en el caso de las inflamaciones, éstas suelen estar inducidas de nuevo por el traumatismo inicial, sobre todo si tuvo un origen químico o térmico, o por procesos cicatriciales conjuntivales como el penfigoide y el síndrome de Stevens-Johnson.

Si el origen es una infección, ésta puede proceder de los párpados, de la cavidad en sí misma, del canalículo o del saco lagrimal.

– Otra causa está relacionada de nuevo con un tamaño inadecuado del implante y del ojo artificial: una bola demasiado voluminosa puede migrar hacia el fornix inferior y obliterarlo y lo mismo puede ocurrir con una cascarilla muy grande. Asimismo, ambos factores pueden originar migración hacia delante de la grasa orbitaria y provocar fibrosis conjuntival y contractura.

Clasificación de cavidades según el grado de contracción

Para poder plantear un tipo u otro de tratamiento no solo hay que tener en cuenta las causas de la contracción, también hay que valorar el grado de contracción que éstas pueden originar.

Para valorar este segundo aspecto se han desarrollado diferentes clasificaciones. Hasta ahora la más utilizada ha sido la de Schaefer (1), sin embargo, la reciente publicación de la clasificación de Tawfik y cols (6). Parece ser de gran utilidad ya que en ella se recogen los factores que eventualmente conducen a la incapacidad para retener la prótesis como son la migración inferior y anterior de la prótesis, la hiperlaxitud del párpado inferior y el estrechamiento del fornix inferior con/sin retracción y que se dan generalmente en combinación mayor o menor en todos los pacientes anoftálmicos.

Según esta última clasificación existiría:

Grado 1: Mínima o ausencia de contracción (fig. 1).

Fig. 1.

Los pacientes pueden portar la prótesis pero se quejan de incapacidad para llevarla durante mucho tiempo. Los factores que suelen observarse en estos pacientes son la hiperlaxitud horizontal con el consiguiente prolapso o retracción del párpado inferior o un implante muy voluminoso.

Grado 2: Contracción leve del fornix inferior y/o del fornix superior (fig. 2).

Fig. 2.

Los pacientes se quejan de incapacidad para llevar la prótesis o de desfiguración cosmética debido a que se «escapa» del fornix.

Grado 3: Mayor grado de contracción por cicatrización que en el grado anterior (fig. 3).

Fig. 3.

Los enfermos refieren que les es imposible llevar la prótesis.

El factor implicado en los grados dos y tres sería el estrechamiento del/los fórnices.

Grado 4: Fimosis severa de la hendidura palpebral vertical y horizontal.

Incluiría también los casos recurrentes o las cavidades radiadas (fig. 4).

Fig. 4.

Manejo quirúrgico de la contracción en cavidades anoftálmicas

En presencia de una cavidad anoftálmica contraída, la estrategia reconstructiva de la misma pasa por valorar y corregir en un primer tiempo el volumen protésico (presencia, tamaño y situación de la bola) y en un segundo momento las alteraciones palpebrales (entropión, ectropión, ptosis).

Esta estrategia es válida siempre y cuando los fórnices sean suficientemente amplios. Cuando los fondos de saco son estrechos la secuencia reconstructora varía siendo éstos los primeros a intervenir seguidos del volumen orbitario y por último de los párpados.

Aunque hay que individualizar y estudiar cada caso de manera pormenorizada, a grandes rasgos y, siguiendo la clasificación propuesta por Tawfik et col (6), para cada uno de los grados de contracción de la cavidad, se establecerán unas pautas de actuación determinadas.

Grado 1: Mínima o ausencia de contracción.

En estos casos, la causa más frecuente de incapacidad para la retención de la prótesis ocular se debe a alteraciones palpebrales (hiperlaxitud, retracción palpebral) o a prótesis orbitarias migradas o muy voluminosas. En el primer caso, la hiperlaxitud palpebral se corregirá con una tira tarsal externa asociada o no a suturas profundizadoras, mientras que la retracción palpebral suele deberse a un acortamiento de la lámina posterior que precisará la colocación de un espaciador (cartílago auricular, esclera fresca, tarso…) (7). En el caso de prótesis orbitarias migradas o muy voluminosas, será preciso reintervenir al paciente y proceder a un recambio de la misma.

Grado 2: Contracción leve del fórnix inferior y/o del fornix superior.

En estos casos, la contracción de la cavidad se debe fundamentalmente a acortamientos leves-moderados del fórnix, asociados o no a alteraciones palpebrales (hiperlaxitud, retracción, fibrosis del complejo elevador…). En aquellos casos en los que la única razón de consulta del paciente es cosmética, deberá procederse al tratamiento quirúrgico palpebral (tira tarsal, espaciador…) manteniendo la prótesis ocular.

Si el problema es la falta de estabilidad de la prótesis ocular, deberemos actuar sobre los fórnices, ampliándolos, bien con un injerto de mucosa oral o bien con un injerto de membrana amniótica (MA). El empleo de esta última en reconstrucción de cavidades es todavía motivo de controversia. Es de sobra conocido, aparte de su papel inhibidor de los factores de crecimiento tisular y su capacidad bactericida y antiinflamatoria, su función como promotora de la epitelización y, por lo tanto, sustrato sobre el que luego se va a desarrollar un nuevo epitelio. Sin embargo, en la cavidad contraída, debe valorarse su utilidad en función del estado del resto de la conjuntiva pues es ésta última la que va a diferenciarse en nuevo epitelio conjuntival sobre el sustrato de la MA (8-10).

El resultado final positivo se conseguirá siempre y cuando el lecho subyacente no esté isquémico y la conjuntiva vecina del huésped sea normal y pueda migrar sobre el soporte que proporciona la membrana. El éxito de los injertos de membrana amniótica hay que valorarlo con cautela. La membrana amniótica no es el remedio para reconstruir cualquier fórnix de cavidad anoftálmica. Su indicación es muy puntual y se limita al grado 2 de contracción en sujetos que además no presenten déficit de las «stem cells» conjuntivales (penfigoide cicatricial ocular, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, quemaduras muy extensas sobre todo químicas….) (figs. 5-12).

Fig. 5. Paciente con cavidad contraída grado 2.

Fig. 6. Acortamiento de fórnix superior e inferior.

Fig. 7. Disección de fórnix inferior hasta reborde orbitario.

Fig. 8. Aspecto tras la disección de fórnix superior e inferior, dejando un casquete central esclero-conjuntival.

Fig. 9. Obtención de la MA de su soporte.

Fig. 10. Reconstrucción de fórnix inferior con MA. La MA se sutura, por un lado, a reborde tarsal inferior y, por otro lado, a reborde de casquete escleroconjuntival.

Fig. 11. Para mantener una buena profundidad de fondo de saco conjuntival, utilizamos una banda de silicona que se sutura con prolene a piel y un conformador orbitario.

Fig. 12. Aspecto postoperatorio del paciente con ampliación de ambos fondos de saco conjuntivales.

Otros beneficios adicionales de los injertos de membrana amniótica es su menor grado de contracción, la ausencia de queratinización del epitelio resultante puesto que estará formado por células con fenotipo conjuntival y la extensión de los defectos que pueden ser reparados (8-10).

Grado 3: Mayor grado de contracción por cicatrización que en el grado anterior.

En este estadío, la causa fundamental es la pérdida, por contracción, de los fondos de saco conjuntivales. Por ello, la técnica recomendada y más empleada es el uso de injertos de mucosa oral. El empleo de suturas profundizadoras de fórnix, junto a la colocación de conformadores orbitarios o anillos de simbléfaron, ayudarán a aumentar la longitud de los fondos de saco (11) (figs. 13-18).

Fig. 13. Paciente con incapacidad para portar prótesis ocular por acortamiento de fondo de saco conjuntival inferior e hiperlaxitud palpebral.

Fig. 14. Obtención de injerto de mucosa labial.

Fig. 15. Cantotomía lateral, profundización de fórnix inferior y colocación de injerto de mucosa labial.

Fig. 16. Aspecto intraoperatorio de la aplicación de suturas profundizadoras.

Fig. 17. Aspecto postoperatorio inmediato del paciente de la figura 12.

Fig. 18. Aspecto postoperatorio del mismo paciente a los 3 meses de la intervención.

En aquellos casos en los que la pérdida de fondos de saco se debe a una disminución del volumen de la cavidad pueden emplearse injertos dermograsos para aumentar el volumen de la misma, siempre y cuando no se trate de cavidades muy contraídas con gran componente cicatricial en las cuales los injertos dermograsos no van a servir de nada pues se precisa de un mínimo substrato vascular para que puedan tener viabilidad (12,13) (fig. 19).

Fig. 19. Colocación de injerto mucoso e injerto demo-graso en paciente con acortamiento de fórnix y pérdida de volumen orbitario.

Grado 4: Fimosis severa de la hendidura palpebral vertical y horizontal. Incluiría también los casos recurrentes o las cavidades radiadas.

En este tipo de pacientes, el problema fundamental es el de una cavidad contraída, con escasa vascularización. Por ello, todos los intentos de rehabilitación de este tipo de cavidades pasarán, necesariamente, por la necesidad de aportar soporte vascular a la misma.

Se han diseñado todo tipo de colgajos vascularizados para el relleno de estas cavidades, siendo, inicialmente lo más utilizados los colgajos musculares de temporal o de frontal.

Sin embargo, desde 1989 y, sobre todo, recientemente han tenido gran aceptación las técnicas de colgajos vasculares en isla (14-16). Dichos colgajos suelen obtenerse del antebrazo e incluyen un segmento de la arteria radial con sus vasos colaterales. Dicha arteria sólo proporciona un 30% de la vascularización del antebrazo con lo que su extracción no suele conllevar una pérdida de viabilidad del mismo. Además, tiene un calibre similar a la de las arterias de la zona maxilofacial a la que se va a anastomosar.

Fig. 20. Esquema de la obtención y colocación de injerto vascular en isla de arteria radial. A: Zona de obtención del injerto vascular en isla de zona radial del antebrazo. Se elimina epidermis y se extrae dermis, junto con fracmento de arteria radial. B: Anastomosis entre arteria radial y rama de la arteria temporal superficial. Dicha anastomosis se introduce en la cavidad anoftálmica a través de una ventana ósea creada en reborde orbitario lateral. C: Incisión horizontal en boca de pez, en conjuntiva de cavidad anoftálmica. D: Colocación del injerto vascular en isla en fondo de cavidad, suturado a reborde orbitario superior e inferior y a fornix conjuntival.

De esta manera, tras la extracción de un colgajo vascular en isla de arteria radial, ésta puede ser anastomosada bien a la arteria temporal superficial a través de una ventana ósea en la pared lateral de la órbita o a la arteria facial a través de una incisión subcutánea en la región submandibular y a la vena yugular externa. La porción de la dermis que acompaña al colgajo vascular se sitúa en el interior de la cavidad contraída, siendo suturada a los restos de conjuntiva y tejido subconjuntival tras una incisión horizontal transconjuntival (14,15).

Otras alternativas propuestas y basadas en el mismo concepto incluyen los colgajos vasculares de arteria toraco-dorsal y de fascia temporal (16).

Todas estas técnicas de colgajos vasculares precisan de la colaboración de un equipo multidisciplinar compuesto por oftalmólogos, cirujanos plásticos, maxilofaciales e, incluso, cirujanos vasculares.

Finalmente, en casos extremos de cavidades radiadas y muy contraídas se ha descrito el empleo de expansores orbitarios de metacrilato, con, de manera sorprendente, buenos resultados cosméticos y funcionales.

Bibliografía

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