MESA REDONDA "GLAUCOMA"
Boletín de la Soc. Oftalmo. de Madrid - N.º 49 (2009)

¿Presión objetivo o función objetivo?: nuevas perspectivas en el manejo del glaucoma

Dr. Goñi FJ

Barcelona

Presión objetivo

En el manejo a largo plazo del glaucoma pueden entrar en conflicto algunas cuestiones como el concepto de presión objetivo. La presión objetivo es un concepto intuitivo muy interesante que tiene su origen en las conferencias de Paul Chandler hace 50 años.

La difusión mundial de este concepto se produce gracias a los Preferred Practice Patterns, que la definen como: rango de presión adecuado para detener el daño progresivo producido por la presión. La segunda definición aceptada procede de la Glaucoma World Association: rango estimado de presión dentro del cual es improbable que el riesgo de progresión de la enfermedad afecte a la calidad de vida del paciente con glaucoma.

En su libro «Clinical decissions in glaucoma» de Hodapp, Parrish y Anderson (1993), los autores sugieren un objetivo de presión que depende de la presión media sin tratamiento inicial y de la clasificación del glaucoma en leve, moderado o grave. Hoy en día contamos con estudios randomizados que permiten pulir y refinar este tema. Las guías de la Sociedad Europea de Glaucoma (EGS) del 2008 presentan una ecuación que cuenta, entre otros factores, con la PIO del paciente dividida entre L (pérdida de campo visual del paciente) y la velocidad de progresión. Ésta es una ecuación orientativa, no cuantitativa.

A la hora de la práctica clínica estas definiciones son inconsistentes. Por un lado, porque el glaucoma es una enfermedad crónica progresiva donde el tratamiento hipotensor ralentiza pero no detiene la enfermedad y por otro lado, la calidad de vida no se puede cuantificar.

La presión objetivo en la práctica diaria es un concepto puramente teórico. Depende de unos factores basales conocidos y de la evolución del glaucoma, que actualmente podemos medir como progresión.

La presión objetivo es muy útil en el momento del diagnóstico porque permite orientar una estrategia a partir de datos basales. Se aconseja representarlo en gráficas pre-post.

Ejemplo 1: Paciente con hipertensión ocular. Presenta una PIO basal de 25 mmHg. El descenso al que podríamos aspirar basándonos en el OHTS sería entre un 20- 25%. La presión objetivo tendría que ser menor de 20 mmHg.

En una situación de glaucoma moderado, el descenso debe ser mayor, del 30-35%, la PIO objetivo debería ser menor que 16,5 mmHg.

La presión objetivo no debe ser nuestro único objetivo, pues sesgaría hacia el sobretratamiento. La confirmación de un evento de progresión podría llevar a reajustar la presión objetivo e incrementar el tratamiento, aunque hay que tener en cuenta que el glaucoma empeora siempre. No es equivalente detectar un evento de progresión en un glaucoma leve que en uno avanzado.

Función objetivo

En el manejo del glaucoma a largo plazo es difícil predecir la evolución. El mayor riesgo de progresión se da en el glaucoma avanzado y en el pseudoexfoliativo, pero en la mayoría el curso es impredecible.

En el glaucoma de reciente diagnóstico la presión objetivo constituye la piedra angular del tratamiento. Pero con el tiempo pierde valor como referencia y pasa a depender de la información funcional. El indicador más robusto de la progresión funcional es la velocidad o ratio de progresión. Cuando tenemos información para calcularla podemos estimar la función objetivo: cantidad de visión, en términos de campo visual, que prevemos conservar en un paciente a partir de una estimación. Es fundamental acumular información funcional suficiente, que hoy en día es la referencia. Con 5 campos visuales es posible detectar progresión y con 6 velocidad de progresión. Con 10 campos visuales en los primeros 5 años podemos detectar una velocidad de progresión de 0,8 dB.

La función objetivo dicta el reajuste: si existe una expectativa holgada podemos reducir o incluso eliminar el tratamiento, si la expectativa es razonable mantendremos el tratamiento y si es inaceptable lo aumentaremos. No sólo debemos ajustar la presión objetivo si no la frecuencia de las pruebas. Ante un paciente que progresa lentamente podemos reducir la frecuencia de las pruebas. Si la expectativa es razonable mantendremos la frecuencia de las pruebas y si es inaceptable la aumentaremos. A los cinco años de seguimiento funcional se puede determinar ya una función objetivo. Hoy día aún carecemos de información prospectiva multicéntrica sobre frecuencias de las diferentes velocidades de progresión en el glaucoma.