ARTÍCULO ORIGINAL
Boletín de la Soc. Oftalmo. de Madrid - N.º 49 (2009)

Utilización de la resonancia magnética para el análisis de la musculatura extraocular

Dres. Gómez de Liaño P1, Seijas O2, Merino P1, Franco G2, Reig S2, García V3, Guzmán de Villoria J4, Fernández P4, Cortés C1, Desco M5

Sección de Estrabismos, Instituto Oftálmico del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid (España). Departamento de Medicina Experimental del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid (España). Unidad de Radiología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid (España).
1 Doctor. Oftalmólogo.
2 Oftalmólogo.
3 Doctor en Biología.
4 Ingeniero de Telecomunicación.
5 Radiólogo.
6 Doctor en Medicina. Ingeniero de Telecomunicación.

Resumen

Objetivo: Comparar a través de la imagen de resonancia magnética la localización de los músculos rectos respecto al centro geométrico del globo entre sujetos control, miopes magnos sin estrabismo y miopes magnos con desviación ocular.

Métodos: Han sido analizadas las imágenes de resonancia magnética orbitaria de 17 sujetos (34 órbitas) control, 6 miopes magnos (12 órbitas) sin estrabismo y 22 pacientes (37 órbitas) miopes magnos con desviación ocular y diplopía. Se han comparado las coordenadas de localización (x,y) para cada músculo recto, tomando como con punto de referencia (0,0) el centro geométrico del globo, en un plano coronal al eje orbitario y 3 mm por delante de la unión del nervio óptico con el globo ocular.

Resultados: En el grupo de miopes magnos analizado se observa un desplazamiento significativo de 3 de los 4 músculos rectos, respecto al patrón de normalidad o grupo control: el recto superior hacia medial, el recto lateral hacia inferior y el recto inferior hacia medial y hacia arriba. No se han detectado diferencias significativas entre los miopes magnos con y sin estrabismo.

Conclusiones: Los cambios observados conducen hacia una menor acción muscular hacia la abducción unida a una tendencia a la infraducción, datos que podrían justificar la desviación en endotropía + hipotropía característica del miope magno. La realización de una resonancia magnética previa a la planificación de la cirugía será por tanto de utilidad en estos pacientes para indicar la técnica quirúrgica más adecuada a cada caso.

Palabras clave: Miopía magna, estrabismo restrictivo, strabismus fixus, resonancia magnética orbitaria, músculos rectos.

Abstract

Purpose: To compare magnetic resonance imaging measurements of the rectus muscles location in a control group versus high myopia patients without strabismus and acquired strabismus with high myopia.

Methods: It has been analysed 17 control (34 orbits) subjects, 6 patients (12 orbits) with high myopia but without strabismus and 22 (37 orbits) patients who suffered of diplopia and acquired strabismus with high myopia, by comparing coordinates (x,y) of each rectus muscle in a Cartesian coordinate system, where the geometrical globe centre is the reference (0,0), in a orbital coronal plane containing the globe-optic nerve junction.

Results: Highly myopic patients showed significant displacements of 3 rectus muscles in comparison with control subjects: superior rectus is displaced medially, lateral rectus downward and inferior rectus medially and upward. No significant differences have been detected between two groups of highly myopic patients: with and without strabismus.

Conclusions: All changes observed produce difficult abduction and supraduction, and could justify restrictive esotropia + hypotropia acquired with high myopia. Magnetic resonance imaging before surgery will be useful to choose the best surgery technique in each case.

Key words: High myopia, restrictive strabismus, strabismus fixus, magnetic resonance imaging, rectus muscles.

Introducción

La observación de la musculatura extraocular hasta el momento actual solo puede realizarse por la visualización directa de las técnicas de imagen realizadas, por el informe del radiólogo o bien por la observación intraoperatoria del músculo. Desde hace aproximadamente 4 años, el Departamento de Medicina Experimental, la Unidad de Radiología y la Sección de Motilidad Ocular y Estrabismo del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid hemos desarrollado una herramienta informática que permite al Oftalmólogo analizar la disposición muscular, medir los desplazamientos y cuantificar el grosor de los músculos, a través de una resonancia magnética (RM) orbitaria. Con ello se obtiene una gráfica específica para cada paciente y permite individualizar el tratamiento quirúrgico en función de los hallazgos encontrados.

Inicialmente el estudio ha sido realizado en pacientes con miopía elevada, (MAPE) ya que hasta el momento, son los casos que han demostrado la presencia de desplazamientos importantes que justifican la forma de estrabismo que suelen presentar (1-4). En el pasado Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología, celebrado en Santander, se presentaron dos trabajos, uno técnico, en el que se especificaban las características de la herramienta informática desarrollada, el procedimiento para obtener las gráficas, su fiabilidad y especificidad, y en el que se obtuvo un patrón de normalidad con 17 controles. La segunda parte, más clínica, permitió establecer las diferencias encontradas en un grupo de pacientes miopes magnos con estrabismo, frente a dicho patrón de normalidad.

Este trabajo constituye un proyecto de investigación, de tal forma que es imprescindible seguir aportando y analizando datos y variables que permitan corregir los errores, y seguir avanzando para que este programa pueda ser útil no solamente para los pacientes con gran miopía, sino también para otras patologías.

Sujetos, material y método

Se trata de un estudio prospectivo, compuesto por 28 pacientes (49 ojos), todos ellos con miopía magna, de los cuales 12 ojos (6 pacientes) no presentan estrabismo (grupo I) y 37 ojos (22 pacientes) presentan endotropía, exotropía y/o hipotropía (grupo II). Como grupo control (G0) se incluyeron 17 sujetos (34 ojos) con ausencia de patología estrabológica y oftalmológica de cualquier tipo.

En todos los casos se realizó una RM en T1 3D FFE (Fast Field Echo) con saturación de grasa y adquisición en el plano coronal, con un tamaño de píxel isométrico de 0,8 x 0,8 x 0,8 mm (equipo Intera 1.5T de Philips). Además de inmovilizar la posición de la cabeza de cada individuo, para asegurar la posición primaria de la mirada, se colocó una tarjeta de fijación en el techo del túnel de RM frente a la órbita del paciente. La secuencia se realizó 2 veces a cada sujeto, primero con el ojo derecho (OD) mirando al punto de fijación (ojo izquierdo (OI) ocluido) y posteriormente a la inversa (OI fijador; OD ocluido). El sujeto debe prescindir siempre de las lentes de contacto. En ningún caso hubo ausencia de capacidad de fijación por parte de los sujetos de estudio. Previo a su inicio, el trabajo fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital. Todos los sujetos, tras ser debidamente informados, firmaron un consentimiento de acuerdo con la Declaración de Helsinki.

En el grupo primero (GI), pacientes miopes magnos sin estrabismo, el 50% son mujeres, y el 50% son varones, con una edad media de 59,33 años, una biometría media de 31,35 mm y una refracción de 20,63 dioptrías (ver tabla I).

tabla 1

En el segundo grupo (GII), pacientes miopes magnos con estrabismo, hay una desproporción importante en cuanto a género, ya que el 92% son mujeres, frente al 8% que son varones. La edad media es de 59,54 años, la longitud axial es de 29,86 mm y el defecto refractivo es de 19,03 dioptrías. Ver tabla II. En cuanto al tipo de estrabismo, el 22,72% presentaban una exotropía-exoforia, y el 77,27% endotropía. El 81,8% (18/22 pacientes) tenían una desviación vertical asociada.

tabla 2

El objetivo final del trabajo es individualizar la técnica quirúrgica según la imagen obtenida. De tal forma que si se observa un desplazamiento de alguno de los rectos (típico en el recto lateral), se ha empleado una técnica que permita recolocar el músculo desplazado. En aquellos sujetos intervenidos, se realizó una RM postoperatoria con las mismas condiciones que la previa.

Para el análisis estadístico se incluyeron entre las variables descriptivas de estudio la posición de los músculos en sus coordenadas 2D, las distancias y ángulos entre músculos antagonistas, además de todas las variables clínicas (longitud axial, dioptrías, etc.). Estadísticos descriptivos fueron empleados para cada grupo. La significación de las diferencias entre grupos se verificó mediante el test «t de student», y modelos de ANCOVA para evitar el efecto de factores como la edad, dioptrías, etc. Asimismo, se emplearon análisis de correlación para contrastar parámetros clínicos y morfométricos, todo ello mediante el paquete estadístico SAS.

Resultados

Los resultados de localización muscular al igual que en previas presentaciones y gracias a la herramienta informática desarrollada en el hospital, se presentan en un eje de coordenadas con punto (0,0) en el centro geométrico del globo en un plano coronal al eje orbitario, 3 mm por delante de la unión del globo con el nervio óptico. De esta forma el centro geométrico de cada músculo recto se representa en la gráfica con sus respectivas coordenadas (x,y).

En una primera fase de análisis, al comparar los pacientes miopes magnos, con los controles, mostraron una diferencia estadísticamente significativa (p≤ 0,01) para la posición de los músculos recto superior, lateral e inferior. Por el contrario no se encontraron tales diferencias en el recto medial (fig. 1).

Fig. 1. Gráfica de comparación de la disposición de los músculos rectos entre miopes magnos (en rojo) y controles (en azul). Se hallaron diferencias significativas (p<0,01) en la posición de los músculos recto lateral, superior e inferior. RM: recto medio; RS: recto superior; RL: recto lateral; RI: recto inferior: (0,0): punto central del eje de coordenadas que corresponde al centro geométrico del globo ocular.

Sin embargo, al comparar el grupo de miopes magnos con y sin estrabismo (GI y GII) no encontramos diferencias estadísticamente significativas, en ninguno de los músculos analizados. Los patrones de localización encontrados corresponderían a 3 tipos:

– Gráfica normal, en donde los músculos tienen una disposición similar a la encontrada en los controles (fig. 2).
– Gráfica I en el que predomina el desplazamiento del recto lateral en el sentido inferior (fig. 3).
– Gráfica II donde se observa desplazamiento de varios músculos, recto lateral hacia abajo, y los rectos verticales (superior y/o inferior) hacia el lado nasal (fig. 4).

Fig. 2.Gráfica normal según clasificación realizada en el texto.

Fig. 3. Gráfica 1 según clasificación realizada en el texto.

Fig. 4. Gráfica II según clasificación realizada en el texto.

De momento se han intervenido 7 pacientes, observándose una clara mejoría en todos los casos tanto en la clínica como en la localización muscular entre el pre y postoperatorio. Por supuesto, el resultado no es plenamente satisfactorio ya que son cuadros muy complejos. Se detalla uno de los pacientes (2004322): mujer de 65 años, con una miopía de -18 dp OD y -19 dp OI y una endotropía severa. Fue intervenida realizándose una recesión bimedial de 10 mm complementada con una unión del recto lateral y recto superior con un punto de anclaje posterior a 8mm del limbo. El resultado motor fue de una clara mejoría, persistiendo una leve hipotropía con una exotropía de pequeño ángulo (figs. 5-8).

Fig. 5. Situación clínica preoperatorio del caso 2004322. Superior en posición primaria, obsérvese endotropía de 90 dioptrías prismáticas + hipotropía izquierda. Inferior: (dextroversión-levoversión) limitación importante en la abducción izquierda (grado -2) y menor en el lado derecho (grado -1).

Fig. 6. Situación clínica postoperatorio del caso 2004322. Superior: en posición primaria, nótese una exotropía leve con persistencia de hipotropía izquierda; Inferior: dextroversión-levoversión, obsérvese la mejoría en la abducción izquierda respecto a la situación prequirúrgica.

Fig. 7. Gráfica de la disposición muscular del paciente 2004322 previa a la cirugía. Nótese el gran desplazamiento existente en rectos lateral, superior e inferior. Correspondería a la gráfica tipo II según clasificación realizada en el texto.

Fig. 8. Gráfica de la disposición muscular del paciente 2004322 posterior a la cirugía. Nótese la recolocación sufrida por los músculos recto lateral, superior e inferior.

Discusión

La herramienta diseñada permite al oftalmólogo en poco más de cinco minutos obtener una información fiable de la posición de los músculos rectos. La curva de aprendizaje es rápida y lo único que se tiene que unificar es el sistema de grabación de la RMN para que sea compatible con la herramienta informática elaborada. Prácticamente todos los Hospitales de la Red Sanitaria Nacional disponen de RMN compatible, de tal forma que lo primero es hablar con los técnicos en radiología. Una vez establecido el protocolo, el oftalmólogo de una forma sencilla puede obtener una gráfica siempre igual, independientemente del observador que realice la medición.

El estudio realizado es un estudio todavía limitado en cuanto a número de pacientes, ya que la patología analizada tiene una baja incidencia en la población general (la miopía magna con una longitud axial de 29 a 31 mm) y menos aún aquellas miopías magnas que asocian un estrabismo de gran ángulo (MAPE).

El primer dato a destacar, por su diferencia en los dos grupos estudiados es el sexo, en el grupo I, no existen diferencias en cuanto a sexo, por el contrario, en el grupo II (pacientes que presentan estrabismo) existe una clara desproporción ya que el 81% son mujeres. En muchas publicaciones, se observa una mayor frecuencia de MAPE en mujeres, sin conocer hasta el momento actual el porqué de esta desproporción.

La mayoría de los pacientes estudiados presentan una endotropía, que es lo que caracteriza al cuadro clínico conocido. Sin embargo también existen exotropías, o exoforias, en el 22%. Los casos de exotropía eran de pequeño ángulo, excepto 1 paciente con una desviación de 40 dioptrías prismáticas, aunque la mayoría con alteración vertical asociada. Sin embargo, en el caso de las endotropías, la desviación media era muy superior (40 dioptrías prismáticas), encontrando también algún paciente con desviación pequeña, y la mayoría también asociaban hipotropía.

Los tres tipos de gráficas encontradas, coinciden con lo encontrado hasta el momento en la literatura (1-4). Con la herramienta creada se obtiene una cuantificación objetiva de la posición muscular siempre en el mismo plano y no en función del corte que nos haya realizado el técnico en radiología. El tipo de desplazamiento permite individualizar la técnica quirúrgica. De tal forma que si la gráfica presenta una situación muscular normal (fig. 2), se puede programar una cirugía clásica de recesión-resección muscular. Por el contrario cuando aparece un desplazamiento del recto lateral (figs. 3 y 4), se debe evitar la resección muscular pues puede provocar un empeoramiento de la hipotropía, como de hecho ha sido observado en algún paciente. En estos casos es recomendable además del debilitamiento de los rectos mediales desplazar el recto lateral hacia arriba unido mediante un punto de fijación posterior al recto superior (5-8). El desplazamiento nasal del recto inferior puede ser corregido simplemente con la recolocación del recto lateral y superior, como puede ser observado en las figuras 7 y 8.

El próximo objetivo es analizar los parámetros en función del tipo de estrabismo (endotropía y exotropía) y de la presencia o no de hipotropía, lo cual posiblemente cambie los datos obtenidos hasta el momento en cuanto a la comparación entre el grupo de miopes con y sin estrabismo. En el presente estudio no hemos encontrado diferencias significativas entre los dos grupos de miopes analizados, lo cual hace suponer que en algunos casos la presencia de desplazamiento no es motivo suficiente para inducir una determinada desviación. Es probable que existan otros factores (otros músculos-oblícuos) o bien el grosor muscular (mayor o menor) que también sean determinantes a la hora de la aparición de un determinado estrabismo.
Como conclusión, creemos que esta herramienta puede ser útil para el oftalmólogo pues permite individualizar la técnica quirúrgica. Se han encontrado diferencias significativas entre el grupo control y el de miopes magnos, aunque por el momento, no se han observado diferencias entre el grupo de los pacientes sin y con estrabismo. Es necesario ampliar el número de casos para poder establecer nuevos parámetros que ayuden a profundizar en la comprensión de esta patología. Además, la herramienta creada puede ser útil para otro tipo de cuadros complejos, como fibrosis musculares, reintervenciones, estrabismos en el contexto de la enfermedad tiroidea, etc.

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