Actualización en cirugía refractiva: Pasado, Presente y Futuro
Dres. Mingo Botín D1, Blázquez Escudero G1
1 Licenciado en Medicina. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Los procedimientos ablativos corneales como el LASIK alteran la superficie ocular fundamentalmente a través de la hipoestesia corneal que inducen (más exactamente denominada epiteliopatía neurotrófica), mediante dos mecanismos. Por un lado, la pérdida de sensibilidad disminuye la secreción lagrimal, y por otro reduce la frecuencia de parpadeo, llevando a un ojo seco mixto, hiposecrector y evaporativo. El grupo del profesor Benítez del Castillo demostró la existencia de una marcada correlación entre el TFI (índice de función lagrimal: Schrimer bajo anestesia dividido por tasa de aclaramiento de la lágrima) y la sensibilidad corneal. Este índice no recupera sus valores preoperatorios hasta el 6.º a 9.º mes tras la cirugía. Además el conjunto de cambios producidos (inestabilidad de la película, pérdida de células caliciformes, disminución del parpadeo) favorecen la hiperosmolaridad lagrimal, que a su vez incrementa la producción de citoquinas proinflamatorias, en detrimento de la restauración de la sensibilidad corneal.
Aproximadamente un 40% de los candidatos a cirugía refrativa tienen intolerancia a lentes de contacto, y casi un 75% presentan ya síntomas o signos de ojo seco. Por ello, el examen de estos pacientes debería incluir: anamnesis dirigida, BUT (tiempo de ruptura lagrimal), test de Schirmer con anestesia (simulando así la secreción postoperatoria), y examen en lámpara de hendidura centrado en la función de las glándulas de Meibomio, tinción con fluoresceína de la córnea y verde de lisamina para la conjuntiva, En un futuro podremos evaluar la hiperosmolaridad de la película lagrimal, posible predictor de las alteraciones superficiales o su recuperación.
La existencia de un ojo seco preoperatorio supone una posible contraindicación relativa, temporal o momentánea, que debemos reevaluar 3-6 meses tras aplicar un tratamiento adecuado. Especial atención merecen patologías como la blefaritis, distrofia de la membrana basal, diabetes y conectivopatías.
Revisando la historia de estas técnicas, vemos cómo desde los inicios de la PRK (photorefractive keratectomy) en la década de 1990, las múltiples variaciones introducidas en las técnicas de ablación superficial han dado lugar a un sinfín de acrónimos. Así, la técnica ASA (ablación superficial avanzada) introdujo la eliminación del epitelio asistida con alcohol; con el LASEK (laser assisted subepithelial keratomileusis) se retira con alcohol un flap de epitelio para volverlo a posicionar tras la ablación, y con el epi-LASIK (laser assisted in situ keratomileusis) esto mismo se aborda con un epiqueratomo.
La observación de una mejor evolución en los pacientes en los que el colgajo epitelial no era viable que en aquellos en los que se reposicionaba en su lugar, llevó a retomar las técnicas de eliminación del epitelio. Actualmente, gracias a la «técnica del cepillo de Amoils guiado», es posible conseguir desepitelizaciones circulares regulares y homogéneas, con una recuperación más rápida.
Las principales razones para el resurgimiento de la PRK se encuentran en su seguridad y resultados visuales. Aunque no exenta de posibles ectasias y haze, se trata de una técnica con muy baja tasa de complicaciones en sus indicaciones actuales (limitadas frente a las de sus inicios), la mayoría relacionadas con un tiempo de recuperación algo mayor. Además, el tiempo para la normalización de los índices de sequedad ocular es también menor que tras la cirugía LASIK. Por otro lado, la menor inducción de aberraciones de alto orden, gracias a que se trabaja sobre una córnea limpia e íntegra, es capaz de conseguir una calidad visual superior.
Para el Dr. Soler, estarían incluidos todos aquellos pacientes susceptibles de LASIK, salvo aquellos con necesidades de recuperación visual muy rápida. Serían contraindicaciones relativas aquellas hipermetropías o astigmatismos hipermetrópicos elevados, en los que se incrementa el riesgo de haze a pesar del uso de mitomicina C, así como los casos en los que sea previsible la necesidad de retratamientos, más fáciles tras una intervención mediante LASIK.
A juicio del ponente, la consecución de una rápida recuperación (unas 48 horas, frente a los 3-4 días actuales con la técnica del cepillo) y una menor tasa de molestias postoperatorias (un 90% de pacientes con un valor de 0-1 sobre una escala de 10, frente al actual 2-3) podría hacer innecesario el empleo de LASIK.
También sería deseable un mejor control del haze, especialmente en ametropías elevadas, así como la introducción de las quinolonas de 4.ª generación sin conservantes.
Esta tecnología, introducida a principios de la década de 2000 y en pleno desarrollo, no debe considerarse un instrumento de corte, sino de disección roma mediante microfotodisrupción intraestromal, que separa el tejido en vez de seccionarlo.
Así, ha introducido importantes avances de seguridad en la creación del flap, casi eliminando los problemas derivados del uso de microqueratomos (corte incompleto, agujeros lamelares, etc.). Además, aporta una gran versatilidad, permitiendo personalizar de manera informatizada las características del flap, y minimizando la lesión del tejido circundante. Por último, la posibilidad de realizar colgajos de caras paralelas sub-Bowman podría ser capaz de lograr una biomecánica corneal similar a la de una PRK, reduciendo la inducción de aberraciones y el riesgo de futuras ectasias.
Aparte de la cirugía refractiva corneal mediante laser excimer, este sistema de disección intracorneal es aplicable a un gran abanico de posibilidades quirúrgicas: ha simplificado enormemente la implantación de anillos intraestromales, así como puede facilitar la realización de incisiones corneales astigmáticas y queratoplastias lamerales precisas tanto anteriores como posteriores.
Dejando a un lado el problema de su coste, la mayoría de las mejoras necesarias son de orden técnico. Sería deseable una ergonomía más cómoda, así como un perfeccionamiento en el sistema de succión y aplanamiento y el acoplamiento entre ambos, para adecuarlos a las características de cada ojo y su entorno. Quizá el ideal, sin embargo, sería poder realizar la disección sin alterar la curvatura corneal.
Dos aspectos resultarían revolucionarios. La capacidad de crear ablaciones intraparenquimatosas, sin flap, eliminaría todas las complicaciones derivadas de éste. La otra faceta a conseguir sería la multifocalidad corneal. Es posible que esta herramienta resulte indispensable en cualquier unidad de cirugía refractiva corneal en el futuro.
Los cambios corneales inducidos en el tratamiento fotoablativo hipermetrópico son totalmente diferentes de los de tratamientos miópicos, y como tales debe considerarse un campo distinto.
Pueden reconocerse tres cambios principales ocurridos en estos años. Se ha restringido la magnitud de las hipermetropías a tratar mediante láser, hemos aprendido que la zona óptica no debería ser inferior a 6 mm, y la introducción de las lentes intraoculares multifocales se ha acompañado de un cambio en las indicaciones quirúrgicas.
La decisión de tratar la hipermetropía a nivel corneal depende fundamentalmente de dos factores: edad (capacidad acomodativa) y magnitud del defecto que pretendemos corregir. Hoy sabemos que la queratometría final no es tan importante como se pensaba (anteriormente limitada entorno a las 48D), sino que el límite viene impuesto por la cantidad de dioptrías que vamos a tratar, puesto que se correlaciona estrechamente con la inducción de aberraciones de alto orden. A partir de 4D, aunque el resultado sea la emetropía, la calidad visual queda mermada por una gran introducción de aberraciones.
Teniendo en cuenta ambos factores (presbicia y defecto refractivo), el Dr. Arrevola propone diferentes opciones de tratamiento. Para pacientes no présbitas con menos de 4D la opción más segura sería el láser excimer, para no présbitas con más de 6D utilizaría lentes ICL, y para présbitas lentes multifocales. La cuestión más difícil de resolver serían los pacientes no présbitas con una hipermetropía entre 4 y 6 D.
Aunque su desarrollo está resultando complicado, el LASIK hipermetrópico guiado por frene de onda podría aportar importantes soluciones. Asimismo, el desarrollo y perfeccionamiento de nuevos diseños de lentes intraoculares multifocales podría ofrecer importantes ventajas en el futuro.
En opinión del Dr. Cezón, son instrumentos técnicamente sencillos y baratos, y dado que el mayor coste proviene de la adquisición de la riboflavina, deberían ser las casas comerciales quienes aportasen estos aparatos.
El Keracure (Priavision) tiene la posibilidad de tratar ambos ojos a la vez, pero es poco versátil y carece de marcado CE. Por su parte, el UV-X Peschke (comercializado por Bloss) es algo limitado y tosco, sin sistema de visualización, aunque posee un medidor de radiación. El CBM X-linker de CSO ya aporta una pantalla para visualización, pero es superado por el VEGA X-linker de la misma casa, más fiable, con colimador y capacidad de grabar. Por último, el X-link de OptoGlobal presenta una mejor ergonomía así como la posibilidad de personalizar los parámetros de tratamiento.
Recientemente han aparecido varios estudios demostrando la necesidad de desepitelizar para la correcta penetración de la riboflavina. Así, se ha descrito mediante microscopía confocal por inmunofluorescencia cómo la compactación de las fibras de colágeno estromales se produce adecuadamente sólo tras la retirada del epitelio.
En cuanto a sus indicaciones, con los datos que tenemos en la actualidad, sólo debería utilizarse esta técnica en queratoconos y ectasias yatrogénicas que hayan demostrado progresión.
El cross-linking es una técnica de reciente aparición, por lo que no es de extrañar que aún no se conozca con exactitud cuál es el mejor protocolo a utilizar en cuanto a diferentes variables (tipo y tiempo de radiación, sustancias diferentes de la riboflavina, etc), su combinación con otros procedimientos y necesidad o no de retratamientos. Además, empezamos a ver que no está exenta de complicaciones, habiéndose descrito incluso una perforación corneal, y es necesario establecer un método adecuado para el seguimiento de la evolución natural de los procesos tratados.
El tratamiento de la ectasia yatrogénica comienza por su prevención. En este sentido, el principal avance aportado por el láser de femtosegundo radica en la elevada consistencia y reproducibilidad de los grosores de flap frente a los obtenidos con microqueratomos. También destacan su capacidad para el tallado de colgajos personalizados, más superficiales y de caras paralelas, frente a los más profundos y oblicuos que se consiguen de forma mecánica. Actualmente, su principal limitación se halla en la producción de flaps muy finos, con un tope en torno a las 100 m. Por debajo de esa cifra aún pueden surgir problemas, especialmente derivados de membranas de Bowman no intactas, como es el caso de los pacientes portadores de lentes de contacto.
Una de las aplicaciones más obvias del cross linking es el tratamiento de las ectasias post-LASIK. Sin embargo, esta técnica también puede emplearse de manera preventiva ante córneas con paquimetrías preoperatorias bajas o en los que se preve un riesgo para el desarrollo de esta complicación. Así, cabe la posibilidad incluso de abordar tratamientos fotoablativos en pacientes con diagnóstico de queratocono previo reforzamiento de la córnea mediante cross-linking.
Para el Dr. Kanellopoulus el mejor método a la hora de enfrentarse a este tipo de pacientes probablemente sea la ablación guiada por topografía, superior incluso a las técnicas guiadas por frente de onda. La principal ventaja de los sistemas guiados por topografía se aplica a las córneas altamente irregulares y a aquellas con opacidades, inaccesibles a los sistemas de medida por frente de ondas. Así, mostró a través de múltiples casos clínicos cómo estos procedimientos permiten aplicar tratamientos irregulares en casos de corneas cicatrizales, agrandamientos de zona óptica y otros tipos retratamientos. También enfatizó su utilidad en tratamientos «descentrados» en pacientes en los que el centro pupilar y el eje visual difieren a causa de un ángulo kappa o lambda significativo.
Aunque este procedimiento no actúa sobre la pérdida endotelial, puede suponer una medida prometedora en el manejo temporal de los pacientes en espera de una queratoplastia penetrante, en especial en aquellos entornos en los que ésta no sea fácilmente accesible. Recientemente el ponente ha publicado resultados con este tratamiento, consiguiendo una reducción significativa del edema y el dolor, asociado a moderadas mejorías de la agudeza visual.
La técnica manual, por succión, está mejor resuelta en el caso de los Intacs que con los Kerarings. El paso de la técnica manual al uso de láser femtosegundo sobre todo aporta tranquilidad al cirujano en cuanto a la profundidad. Si bien es verdad que también se producen casos de penetración en cámara anterior con el uso del láser.
La profundidad deseada ronda el 70-75%, y en general se prefiere nunca bajar más de 400 µ. El diámetro mínimo suele ser de 4,6 mm. No se ha demostrado que utilizando un diámetro mayor se obtengan realmente ventajas refractivas.
Los Intacs están diseñados inicialmente para corregir miopías discretas, con lo que su efecto es limitado (corrección de 3 a 3,5 D). Los Kerarings o anillos de Ferrara consiguen mayor corrección óptica, a costa de una zona óptica menor.
– Miopías leves, de hasta 3.50 D, con córneas finas y que rechacen una LIO fáquica (Intacs).
– Operados de LASIK, con miopías relativamente altas (aproximadamente 10 D), cuyo equivalente esférico aumenta al cabo de los años (1.5, 2 D) y todavía no han llegado a la presbicia (Intacs).
– Queratoconos incipientes, con pequeño astigmatismo, de aproximadamente 2 D (como opción intermedia entre el uso de lentes de contacto y la queratoplastia; evitaría y retrasaría la queratoplastia). Mejoran los parámetros de agudeza visual con y sin corrección y el astigmatismo topográfico, pero discretamente (un par de décimas de agudeza visual y sólo algunas dioptrías). Curiosamente, en general baja más el equivalente esférico que el cilindro. En cuanto a si los anillos reforzarían la córnea y evitarían la progresión del queratocono, hay que decir que teóricamente sí, pero no necesariamente. Al menos en las córneas «blandas» de los pacientes jóvenes parece que el implante no es suficiente para evitar la progresión del queratocono.
– Ectasias adquiridas (tras LASIK). En estos casos, en general los resultados son muchos más variables, además de tratarse de pacientes más exigentes en cuanto a su resultado visual.
De los tres nomogramas de Albertazzi, tiende a usarse menos el intermedio y en la mayoría de pacientes tiende a asimilarse más bien al muy simétrico o al muy asimétrico. Asimismo, es muy importante el centrado previo a la cirugía (marcar el eje donde queremos hacer la incisión), sobre todo en la técnica con láser, ya que cuando se pone el anillo de succión es muy fácil rotar el ojo 10 ó 20º.
Las técnicas tanto manual como láser son mejorables. Además hay que evolucionar en cuanto a la base teórica de los segmentos intracorneales, ya que todavía no está del todo claro su modo de actuación.
Se sabe que el efecto se rige por una «pseudoley de espesores»; y así el efecto aumenta con el espesor y con el uso de menores diámetros; pero el meridiano en el que está el implante se va a incurvar y el meridiano abierto se aplana. Y siguiendo la ley de espesores, tendríamos un aplanamiento allí donde estuviese el anillo y un incurvamiento allí donde faltase. La solución teórica sería que hubiese una acción de tipo biomecánico (al haber una ocupación de espacio, estaríamos forzando a las lamelas a dar un rodeo alrededor del implante o quizás por un efecto torsional).
Este efecto no puede darse sólo a nivel local, por lo tanto es un efecto más tensional, comparable al efecto de las suturas compresivas. Donde está el anillo, la córnea se tensa y se incurva, y donde no está, la córnea se relaja y aplana (y esto sobre todo corrige cilindros). En cambio, cuando hay tensiones que tiran igual por todas partes, como en una «queratoplastia apretada», se produce un aplanamiento generalizado de la córnea, con corrección sobre todo del defecto miópico y poca corrección astigmática. Así, los anillos más cortos corrigen más cilindro, y los más envolventes corrigen más la esfera miópica.
Tras la aparición de complicaciones asociadas a las lentes PRL (descentramiento, luxación a cámara vítrea, rotura zonular) y por la ausencia de un modelo cilíndrico, el ponente dejó de implantar este tipo de lentes a favor del diseño ICL. Además, siempre que sea posible, es preferible la implantación de lentes fáquicas de cámara posterior, cuya principal complicación será la catarata. Las eventuales complicaciones de las lentes fáquicas de cámara posterior pueden incluir la inflamación crónica, glaucoma pigmentario y la pérdida de densidad de células endoteliales, sin olvidar posibles problemas estéticos en lentes de anclaje iridiano.
La pauta de actuación propuesta por el Dr. Palomino, para pacientes menores de 50 años, sería la siguiente. En miopes hasta 7D utilizaría LASIK, con técnicas de ablación superficial en caso de espesor corneal insuficiente, mientras que en el caso de miopes por encima de esa cifra, o no susceptibles de tratamiento corneal, se decantaría por lentes epicapsulares si no existe contraindicación. También recurriría a las lentes ICL en el caso de los pacientes hipermétropes por encima de 4D o con córneas inadecuadas para tratamiento con LASIK.
Pasaría por tres aspectos: sistemas de medida del segmento anterior más precisos, reducción del tamaño de las incisiones, y la posibilidad de contrarrestar las aberraciones presentes en el ojo con la introducción de la lente. Aunque diferentes publicaciones han demostrado una calidad visual (medida por MTF, PSF u OCAS-100) superior a la conseguida mediante LASIK o PRK, ésta aún puede ser perfeccionada mediante la disminución de las aberraciones ópticas inducidas por la incisión corneal y la lente.
No existe ninguna cirugía que restaure la acomodación normal. Las técnicas actuales lo que provocan son mecanismos de pseudoacomodación o de incremento de la visión de cerca, aprovechando algunas propiedades físicas u ópticas. Se trata de lentes acomodativas, que no lo son como tal, que lo que hacen es mejorar en cierto grado la agudeza visual de cerca. La única técnica que restauraría la acomodación sería el uso de las nuevas lentes acomodativas, todavía en experimentación, que aprovechan algún resto fisiológico del músculo ciliar o por mecanismos totalmente externos y que serían capaces de cambiar su poder dióptrico de lejos y de cerca, de manera similar a la variación de la potencia del cristalino.
Las diferentes técnicas que se han desarrollado son las siguientes:
El futuro son las nuevas LIOs «realmente acomodativas», todavía en experimentación, pero algunas ya implantadas en humanos. Se pueden subdividir en tres grandes grupos:
Otra técnica que está todavía en experimentación animal es devolver la elasticidad al cristalino haciendo cortes con láser de femtosegundo en la cápsula del cristalino. No parece que vaya a evolucionar mucho este sistema ya que se trata de un problema no sólo de elasticidad de la cápsula sino también de las fibras cristalinianas.
Podemos distinguir dos grupos de patologías:
Y así, las LIOs fáquicas, sobre todo las PRLs, se asocian con roturas zonulares; y es que por el simple hecho de abrir la cámara anterior, se produce una movilidad del vítreo, y aumenta la incidencia de desprendimiento de retina hasta casi un 4,5%. Si bien es verdad que recurrimos a este tipo de técnica cuando la miopía es mayor.
En cuanto a las nuevas LIOs multifocales difractivas, se asocian a una mayor incidencia de edema macular cistoide. Si la incidencia de edema macular con LIOs normales es del 0,6% en la literatura, en las LIOs multifocales difractivas es de casi un 5%. Esto no se debe a la propia lente, ya que está hecha del mismo material, sino más bien al cambio en la actitud del paciente, que el mismo día de la cirugía espera leer de cerca. De esta manera, si se atropiniza a estos pacientes los tres primeros días tras la cirugía y así se previene que no lea en esos primeros días, se puede observar cómo estos edemas desaparecen.
Lo más importante es explorar la retina a fondo antes de la cirugía, con dilatación máxima e indentación escleral. Y si tenemos dudas en cuanto al estado de la mácula, recurrir a la tomografía de coherencia óptica. Aunque en el 75% de los casos los desgarros se producen sobre una zona que era aparentemente sana y el 95% de los desprendimientos de retina cursan con un desprendimiento de vítreo, y sobre esto no podemos hacer nada. Lo que sí debemos hacer es realizar una fotocoagulación lo suficientemente intensa, pero no agresiva, porque en el 2% de los casos tratados con láser también se puede dar una patología. Y hay que adecuar la técnica quirúrgica al estado retiniano, ya que cualquier cambio de presión intraocular en la cirugía, aumenta la incidencia de desprendimiento de retina.
En cuanto a la necesidad o no de continuar el tratamiento antiinflamatorio durante 1 mes postcirugía para la prevención del edema macular en las LIOs multifocales, sería recomendable, sobre todo en pacientes que ya han tenido un edema macular en el primer ojo, atropinizar el segundo ojo los tres primeros días.
Cada vez hay más contraindicaciones relativas y no absolutas. Si se trata de pacientes con antecedentes de desprendimiento de retina en el ojo adelfo, o con vasculopatías o uveítis posteriores de base, habría que valorar la realización de una cirugía de superficie ocular en vez de una cirugía intraocular.
Sería recomendable no usar LIOs de hápticos grandes cuando hay alteraciones retinianas ya que impiden la visualización de la retina periférica.
Se podría considerar una contraindicación absoluta de las LIOs asféricas difractivas la existencia de cualquier alteración a nivel macular, sobre todo pacientes míopes con vasculopatía de base o pacientes con una membrana epirretiniana muy incipiente, no sólo por las molestias visuales que podemos generar en el paciente, sino por la mala visualización del fondo de ojo si es que se precisase una cirugía vitreorretiniana.