CONTROVERSIAS EN LA ACTUAL CIRUGÍA DE CATARATA
Boletνn de la Soc. Oftalmo. de Madrid - N.Ί 48 (2008)

Profilaxis de endoftalmitis en cirugía de cristalino

Dres. De Rojas V1, Lorente R1

1 Santiago de Compostela.

Dado que las fuentes principales de bacterias causantes de endoftalmitis son la superficie y los anejos oculares, que existen evidencias de que tales gérmenes penetran en la cámara anterior durante la cirugía y que otros orígenes de contaminación son minimizados mediante una técnica quirúrgica estéril, resulta razonable plantear las medidas de profilaxis a dos niveles:

1. Disminución del Inóculo de Gérmenes:

2. Eliminación del Inóculo de Gérmenes.

Asimismo, resulta esencial conocer e identificar los factores de riesgo tanto preoperatorios como intraoperatorios con la finalidad de:

1. Modificar aquellos factores de riesgo que son susceptibles de cambio.

2. Estratificar el riesgo y las medidas preventivas en caso de factores de riesgo no susceptibles de modificación.

1. Disminución inóculo de gérmenes

1A. -Disminución carga bacteriana superficie ocular

Antibióticos tópicos pre/postoperatorios: Considerados

– Eficacia no demostrada, pero considerados (1).

– Controversia actual sobre:

– Posología: 4 v/d 1-3 días preoperatorio y 7-15 días postoperatorio.

Antisepsia conjuntiva y córnea: Obligatoria

– Eficacia demostrada de povidona yodada al 5% (3 minutos) (7).

– Clorhexidina 0,05% en pacientes alérgicos a yodo o hipertiroideos.

1B. Evitar entrada gérmenes

Aislamiento de pestañas: Obligatorio

– Es razonable pensar que el aislamiento de las pestañas del campo evita o disminuye el acceso de gérmenes al campo quirúrgico y por tanto al interior de la cámara anterior.

Incisión: Considerar recomendaciones panel expertos ASCRS

– La incisión en córnea clara conduce, probablemente, a un aumento de riesgo moderado que puede ser contrarrestado empleando medidas de profilaxis adecuadas y prestando atención a la correcta arquitectura de la misma (8).

Lente intraocular:
Considerar Sistema implante y Material

– El implante de lentes de silicona se asoció con un riesgo 3,13 veces mayor de desarrollar endoftalmitis en comparación con una lente de material acrílico en el estudio de la ESCRS (tipo de lente a implantar no estaba randomizado) (9).

– No se ha demostrado que el implante de la lente mediante inyectores disminuya el riesgo de endoftalmitis (9,10). No obstante, las bacterias pueden adherirse fácil y rápidamente a las lentes, las cuales constituyen un potencial vector de gérmenes. Por ello es razonable minimizar el contacto de la lente con el ambiente y la superficie ocular mediante el empleo de inyectores.

2. Eliminación del inóculo de gérmenes

Antibiotico Intracamerular: Considerado

– Eficacia demostrada de cefuroxima intracamerular (9).

– Otros antibióticos podrían ser también eficaces.

– Alternativas antibióticas para uso intracamerular: Cefuroxima, Cefazolina, Vancomicina, Moxifloxacino, Gatifloxacino.

– Controversia actual sobre el empleo de antibióticos intracamerulares:

Antibiótico Sistémico: Considerado en Casos de Riesgo

– Eficacia no demostrada.

– Considerado en casos de riesgo: inmunodeprimidos, pacientes con enfermedad atópica grave, blefaritis crónica, alteraciones de vías lagrimales, ojo único, pérdida de vítreo durante la cirugía.

– Fluoroquinolonas cuarta generación presentan un espectro adecuado (12) y alcanzan niveles terapéuticos humor acuoso y vítreo ojos no inflamados (13,14).

– Posología moxifloxacino: 400 mg 1 día preoperatorio, día cirugía y 3 días postoperatorio.

– Alerta AEMP (2008) sobre reacciones hepáticas y cutáneas graves asociadas a moxifloxacino.

Protocolo de profilaxis

– Protocolo de profilaxis elaborado por ESCRS (1).

– El más adecuado en nuestro ámbito:

– Importancia médico-legal.

Bibliografía

  1. Barry P, Behrens-Baumann W, Pleyer U, Seal D. ESCRS Guidelines on prevention, investigation and management of postoperative endophthalmitis. 2007.
  2. Jensen MK, Fiscella RG, Moshirfar M, Mooney B. Third and fourth-generation fluoroquinolones: retrospective comparison of endophthallmitis after cataract surgery performed over 10 years. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 1460-1467.
  3. Seal D, Reischl U, Behr A et al. Laboratory diagnosis of endophthalmitis: comparison of microbiology and molecular methods in the European Society of Cataract & Refractive Surgeons multicenter study and susceptibility testing. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 1439-1450.
  4. Ta CN, Egbert PR, Singh K, Shriver EM, Blumenkranz MS, Miño De Kaspar H. Prospective randomized comparison of 3-day versus 1-hour preoperative ofloxacin prophylaxis for cataract surgery. Donnenfeld ED. Discussion. Ophthalmology 2002; 109: 2036-2041; discussion: 2040-2041.
  5. Vasavada AR , Gajjar D, Raj SM, Vasavada V, Vasavada V. Comparison of 2 moxifloxacin regimens for perioperative prophylaxis: Prospective randomized trial. Part 2: Residual conjunctival flora. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 1383-1388.
  6. Moss JM, Nguyen D, Liu YI, Singh K, Montague A, Egbert PR, Mino de Kaspar H, Ta ChN. Comparison of one-day versus one hour application of topical gatifloxacin in eliminating conjunctival bacterial flora. Ophthalmology 2008; 115: 2013-2016.
  7. Ciulla TA, Starr MB , Masket S. Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract surgery. An evidende-based update. Ophthalmology 2002; 109: 13-26.
  8. Nichamin LD, Chang DF, Johnson SH, Mamalis N, Masket S, Packard RB, Rosenthal KJ; American Society of Cataract and Refractive Surgery Cataract Clinical Committee. ASCRS White Paper What is the association between clear corneal cataract incisions and postoperative endophthalmitis? J Cataract Refract Surg 2006; 32: 1556-1559.
  9. ESCRS Endophthalmitis Study Group. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: Results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 978-988.
  10. Lundström M, Wejde G, Stenevi U, Thorburn W, Montan P. Endophthalmitis after cataract surgery. A nationwide prospective study evaluating incidence in relation to incision type and location. Ophthalmol 2007; 114: 866-870.
  11. O'Brien TP, Arshinoff SA, Mah FS. Perspectives on antibiotics for postoperative endophthalmitis prophylaxis: Potential role of moxifloxacin. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 1790-1800.
  12. Mather R, Karenchak LM, Romanowski EG, Kowalski RP. Fourth generation fluoroquinolones: new weapons in the arsenal of ophthalmic antibiotics. Am J Ophthalmol 2002; 133: 463-466.
  13. Hariprasad SM, Shah GK, Mieler WF, Feiner L, Blinder KJ, Holekamp NM, Gao H, Prince RA. Vitreous and aqueous penetration of orally administered moxifloxacin in humans. Arch Ophthalmol 2006; 124: 178-182.
  14. Vitreous and aqueous penetration of orally administeres gatifloxacin in humans. Hariprasad SM, Mieler WF, Holz ER. Arch Ophthalmol 2003; 121: 345-350.