La cirugía del ojo seco, hasta hace poco desconocida, comienza a tener una difusión cada vez más amplia.

Las intervenciones quirúrgicas para aliviar el ojo seco tienen dos finalidades distintas:

1)  Aportar substitutos lacrimales: Transposición de conducto salival parotídeo, transplante de glándulas salivales, y reservorios abdominales de lágrimas artificiales.

2)  Retener en el mar lacrimal la lágrima natural o la de colirios de lágrimas artificiales. Incluyen estas Técnicas la oclusión de vías lacrimales, cisternoplastia, blefarorrafias lateral y medial, y blefaroptosis.

Algunas de estas intervenciones son sencillas, y alivian las sequedad de los Ojos Secos con gravedad leve o 1 (síntomas de Ojo Seco sin signos ostensibles), media o 2 (síntomas de Ojo Seco con signos manifiestos, pero reversibles). Otras son más complejas y se aplican a los casos de Ojo Seco grado 2 más avanzado, o a los de Ojo Seco grave o 3 (síntomas de Ojo Seco, con signos manifiestos e irreversibles).

La exposición secuencial de estas intervenciones la haremos según sean intervenciones apropiadas para Ojos Secos de:

– Gravedad 1 ó 2:

  • Oclusión de las vías lacrimales altas.
  • Cisternoplastia.
  • YV-plastia para conjuntivochálasis.

– Gravedad 2 ó 3:

  • Blefarorrafia.
  • Blefaroptosis provocada.
  • Transplantes glandulares salivales.

– Gravedad 3:

  • Transposición de conducto parotídeo.
  • Reservorio abdominal de lágrima artificial.

Oclusión de las vías lacrimales altas

Evita que se pierda la poca lágrima que se produce o las gotas de lágrima artificial que se instilan. Es un tratamiento paliativo que puede hacerse desde los primeros momentos de la enfermedad, como coadyuvante de los tratamientos ambiental y médico. Antes de hacerlo, es obligado comprobar la permebilidad del ductus lacrimonasal, pues de existir, aparte de ser inútil la intervención, aislaría el saco lacrimal, provocando una dacriocistitis y rija.

Entre los métodos sugeridos están la dacriocistectomía, la extirpación, ligadura o décalage de los canalículos, y la anteposición quirúrgica de los puntos lacrimales. Todas estas técnicas han tenido muy poca difusión.

El cierre térmico de los canalículos por cauterización o diatermia fue bastante usado en la segunda mitad del siglo XX. Hoy apenas se usa, pues es de resultados variables e inciertos, y con intensidad insuficiente se reabren los canalículos y con intensidad excesiva se provocan retracciones palpebrales mediales.

Los tapones reabsorbibles de gelatina, colágena, acrílico termorretráctil o catgut (estos últimos temporalmente prohibidos por la encefalopatía espongiforme bovina) que se colocan en la porción vertical u horizontal de los canalículos lacrimales. Duran sólo días o semanas. No se usan como tratamiento, sino como experiencia para calcular el beneficio que daría un taponamiento perdurable.

Los tapones perdurables desde su iniciación en 1975 (Freeman) han tenido grandes variantes, tanto en cuanto a su forma (para porción verical u horizontal de los canalículos; rectos, en diábolo, de tope oblicuo, etc) como en cuanto a su material (silicona, polietileno, hidroxietilmetacrilato, teflon). Su éxito se ha debido tanto a las ventajas de su uso como a su difusión por los intereses comerciales de numerosas casas industriales.

La mayoría de los oftalmólogos los colocan sólo en los puntos lacrimales inferiores, pues la colocación en los superiores es más difícil, y además con el tiempo se expulsan espontáneamente con más facilidad que los inferiores por el continuo movimiento del párpado superior al parpadear. La oclusión de sólo el punto lacrimal inferior causa una mejoría limitada, pues la lágrima aumenta su tasa de eliminación por el punto superior.

El parcheo de los puntos lacrimales es una técnica surgida en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid en 1995, consistente poner en carne viva el área del borde palpebral que rodea el punto lacrimal, y coser sobre ella un trozo de membrana amniótica o de mucosa conjuntival extraída del mismo ojo. La variante que practicamos actualmente utiliza piel autóloga del párpado superior, según se muestra en la figura 1. Se hace levantando un cuadrilátero de epitelio de 2 x 2,5 mm alrededor del punto lacrimal, y cubriendo este área con un trocito de piel de tamaño ligeramente superior tomado de párpado superior (fig. 1). El parche prende en unos días. Si hubiese de quitarse por haber mejorado circunstancialmente la sequedad, cosa que es excepcional, bastaría con perforarlo, sin dolor, con un dilatador de punto lacrimal. La variante de Fernández del Cotero usa mucosa bucal.

Fig. 1. Parcheo de los puntos lacrimales con piel autóloga. A. Ojo preparado para ocluir sus puntos lacrimales, y pinza miostática de cirugía estrabológica, que se usará para evertir el párpado y exponer el punctum. B. Colocación de la pinza, con su terminal paralelo al borde palpebral, y su extremo situado en el mismo plano para sagital que el punctum. C. Eversión del párpado y exposición del punctum. D. Marcado con bisturí de las cuatro líneas que delimitan el rectángulo cutáneo a eliminar. E. Excisión de la base del rectángulo, y eliminación de él. F. Toma de un rectángulo de piel palpebral superior de las mismas dimensiones que el rectángulo eliminado, o algo mayores. Colocación en el área cruenta. G. Sutura de la piel transplantada con sutura reabsorbible de ácido poliglicólico de 7 a 9/0. A la izquierda, con 4 puntos separados. A la derecha con sutura continua. En ambos casos la entrada de la aguja debe hacerse desde la superficie del colgajo transplantado hacia el párpado. H. Sutura de la herida cutánea palpebral, y estado final. (Treatment of dry eye by punctum patch. Orbit 1995; 14: 1-7).

Ocasionalmente algunos pacientes a los que se han ocluido los puntos lacrimales se quejan a veces de plerolácrima (plhrhV = lleno) o de lagrimeo. Ello puede deberse a que el ojo produce menos lágrima por la tarde y noche que durante el día, de forma que en ojos secos medios, si la oclusión canalicular corrige la sequedad vespertina, a veces es causa de algún lagrimeo matutino. En cualquier caso no son comparables las molestias y consecuencias de un ojo seco y de un ojo con plerolácrima.

En caso de que se decida la reapertura de la oclusión punctal en los casos de los tapones punctales es fácil su eliminación, y en los casos de parcheos punctales su perforación. Los únicas técnicas difíciles o imposibles de reabrir son las cauterizaciones en que se ha profundizado a lo largo del canalículo lacrimal.

Cisternoplastia

El ángulo externo de la hendidura palpebral o cisterna lacrimal almacena la mayor parte de la lágrima que se extenderá sobre la superficie ocular. La cisternoplastia consiste en hacer un repliegue cutáneo en el ángulo externo, lo que aumenta su capacidad, reteniendo más lágrima artificial. Un ojo normal contiene en su mar lacrimal aproximadamente 7 microlitros de lágrima; una gota de lágrima artificial tiene aproximadamente 30 microlitros, es decir, unas 4-5 veces más que la lágrima que en ese momento pueda tener el ojo del paciente. La cisterna lacrimal normal suele almacenar 1 microlitro, mientras que una neo-cisterna quirúrgica almacena alrededor de 20 microlitros.

Fig. 2. Cisternoplastia. A. Disección de una lamela de medio milímetro de espesor, que alcanza los 2 mm laterales de cada párpado. B. Sutura entre sí de los dos bordes posteriores de la lamela. C. La lamela la conforma detrás de ella la cisterna lacrimal ampliada. D. El vértice de una hemosteta, previamente mojada, se arrastra con un hilo de sutura a la cavidad de la neocisterna. E. Situación final postoperatoria. F. Situación final tras eliminar el fragmento de hemosteta. (Surgeon calls cisternoplasty an easy treatment for patients with dry eye. Ocular Surg News-Europ/Asia-Pac ed. 2007; 18: 1, 12-13.

Tanto el parcheo de los puntos lacrimales como la cisternoplastia son operaciones fáciles, que pueden recomendarse ya desde los estadios de ojo seco 1 o leve. Las dos operaciones son inapreciables a simple vista, por lo que no influyen en la estética.

Y-V-Plastia

Esta cirugía sólo está justificada si hay evidente conjuntivochalasis, especialmente si afecta al aquarium del menisco lacrimal inferior. El menisco lacrimal formado sobre el borde palpebral inferior tiene una parte central situada bajo la cornea, que hemos denominado el aquarium meniscal porque es donde el párpado superior al bajar recoge la lágrima del menisco y al subir la arrastra hacia la superficie corneal (en latín aquarium no significaba recipiente para animales y plantas acuáticas, sino abrevadero para animales domésticos). Ojos con producción normal de lágrima tienen insuficiencia de la película lacrimal precorneal por tener conjuntivochálasis del tercio medio palpebral.

Entre las muchas técnicas para el tratamiento del conjuntivochalasis exponemos la desarrollada por nosotros, por ser la que más practicamos. La hemos denominado Y-V plastia (fig. 3), porque consiste en delinear bajo la zona de pliegues a tensar una Y, y tras abrirla, coser el vértice inferior de la abertura de la Y a la base del tronco de la Y, profundizando en la esclera o en el tendón del músculo recto inferior para mejor fijarla, transformando la incisión en Y en una V.

Fig. 3. Y-V-plastia para conjuntivochálasis: A. Conjuntivochálasis descomponiendo el menisco del abrevadero lacrimal. B. Demarcación del corte de la Y-V-plastia. C. Sección de la conjuntiva y episclera. D. Sutura del vértex del colgajo superior al pie de la Y, anclándolo al tejido profundo tendinoso o escleral. E. Imagen final de la YV-plastia para ser comparada con la imagen inicial en B. F. Como resultado del estiramiento conjuntival, los pliegues de conjuntivochálasis desaparecen del aquarium meniscal. (Conjuntivochalasis: Its surgical treatment. Saudi J Ophthalmol 2005; 19: 71-72).

Blefarorrafia

La blefarorrafia es la unión quirúrgica del borde del parpado superior con el del inferior. Reduce la superficie de evaporación del ojo, pues además de reducir la anchura de la hendidura palpebral, reduce su altura pues atrae los párpados el uno hacia el otro. Las blefarorrafias sólo están justificadas en ojos secos de grado 2 avanzado, y de grado 3.

La blefarorrafia lateral de 3 mm es invisible en la observación de frente, pues la parte lateral de la hendidura palpebral se ve escorzada.

La blefarorrafia medial también es estéticamente muy aceptable, pues cubre la carúncula y plica semilunar, que tienen un color más rosado que el trígono conjuntival nasal, y por tanto se confunden con el color de la piel palpebral.

La blefarorrafia punctal es la sutura de un párpado al otro a nivel del margen medial, incluyendo en la fusión los puntos lacrimales, de forma que además de un ligero cierre de los párpados, provoca un cierre del desagüe de las vías lacrimales.

Blefaroptosis provocada

La superficie ocular en la mirada de frente expone unos 200 mm 2 . Un descenso del párpado superior de 1 mm reduce la hendidura palpebral en aproximadamente 20-30 mm 2 . No es operación que deba hacerse en ojos secos leves y medios (gravedad 1 y 2), pero que sí puede indicarse en ojos de gravedad 3.

El aumento de las operaciones estéticas de elevación del párpado superior, generalmente en personas de edad ya con Ojo Seco, hace que su sequedad evaporativa aumente. Si el resto de las terapias quirúrgicas o médicas no alivian el cuadro de sequedad, la opción final es provocar una blefaroptosis que devuelva el párpado superior a su posición previa.

Transplante de glándulas salivales

Los primeros casos se publicaron en España en 1986, y desde entonces han sido repetidos por muchos autores.

La glándula salival submandibular puede transplantarse a la fosa temporal, anastomosando sus vasos a los temporales superficiales, y conectando su conducto de desagüe al fórnix conjuntival lateral, donde verterá su secreción.

Las glándulas salivales mayores (parótida, submandibular, sublingual) y menores (labiales, palatinas, etc.) también pueden ser transplantadas en pequeñas porciones bajo la conjuntiva de los párpados superior e inferior (fig. 4). Estas glándulas salivales transplantadas quedan denervadas, por lo que sólo tienen secreción basal y no refleja; por ello, pueden estimularse con pilocarpina oral o en colirio. Además, los transplantes glandulares son óptimos en personas con salivación normal o casi normal, y son menos útiles en los síndromes de Sjögren y demás alteraciones pan-exocrinas, pues en ellas las glándulas salivales también son hipofuncionantes.

Fig. 4. Extracción de un cuadrado de mucosa labial, incluyendo las glándulas salivales que desaguan a su través. El cuadrado se ha dividido en dos fragmentos. La conjuntiva que tapiza la superficie posterior de ambos párpados se ha cortado siguiendo el borde orbital de los tarsos, y se ha disecado de la fascia subyacente, colocando en este lugar los fragmentos labiales con su superficie glandular hacia delante y la mucosa hacia atrás. Las mucosas labial y conjuntival se suturan la una a la otra. (Transplantation of salivary gland to the lacrimal basin. Scand J Rheumatol. 1986; Suppl. 61: 264-267 y Labial salivary gland transplantation in severe dry eye. Operat Techn Oculoplast Orbit Reconstr Surg 1998; 1: 104-110).

Transposición del conducto parotídeo

El conducto de la glándula salival parótida desemboca en la boca a la altura del segundo molar superior. El conducto puede ser aislado y llevado subcutáneamente al fórnix conjuntival infero-lateral del ojo.

Esta operación sólo se hace en casos graves, pues tiene la limitación de producir lágrimas de cocodrilo, es decir, un abundante flujo secretorio cuando se estimula la salivación por comer.

Reservorio abdominal de lágrima artificial

Este reservorio es un recipiente disciforme que se rellena con lágrima artificial. El modelo más usado se vacía por compresión con gas freon. El reservorio se implanta bajo el tejido subcutáneo del abdomen, y libera ininterrumpidamente lágrima artificial por un tubito de silicona que asciende subcutáneamente por el abdomen, tórax, cuello, dobla por detrás y encima de la oreja, sigue horizontalmente por la sien y penetra bajo el párpados superior donde se exterioriza en el fórnix conjuntival superior: Allí, ni se ve ni molesta, pero libera lágrima artificial a un ritmo programable (fig. 5).

Fig. 5. Reservorio abdominal de lágrima artificial. Posición subcutánea del depósito de lágrima artificial en la pared abdominal, trayecto del tubo transmisor hasta la superficie ocular, y terminal del tubo con sus forámenes de salida en el fornix conjuntival superior (Subcutaneous abdominal artificial tears pump-reservoir for severe dry eye. Orbit 2003; 22: 29-40).

El reservorio debe rellenarse cada 30-60 días (según su capacidad). Para ello se inyecta la lágrima artificial transcutáneamente en la pared abdominal, penetrando en el reservorio.

Los reservorios abdominales son un paso importante en la Xero-dacriología, porque son la única solución a los ojos secos de grado de severidad 3-plus, que no ven por opacidad de la córnea por sequedad y que necesitan un transplante corneal. Este transplante corneal sólo sobrevivirá si se recupera antes de ello una humectación permanente de la superficie ocular con un dacriorreservorio abdominal previamente implantado.