Introducción

El síndrome de Ojo Seco es un problema crónico y progresivo, que afecta a la calidad de vida de los pacientes y cuya frecuencia va en aumento. A pesar de ser uno de los motivos más importantes de consulta no se le suele dedicar la suficiente atención y en muchas ocasiones nos limitamos a prescribir una nueva lágrima artificial, o cuando el paciente insiste en su problema le contamos que «es parte normal de su envejecimiento o de su actividad laboral, y se tiene que aguantar». Sin embargo, el estudio de cada paciente con la realización de una historia clínica completa, el conocimiento de la fisiopatología de la superficie ocular, y el empleo de herramientas diagnósticas clínicas y, en caso de ser necesarias, de laboratorio nos van a poner en condiciones de abordar el plan de manejo a largo plazo de forma individualizada. En el abordaje del problema se hace necesario el tener una clasificación que evalúe la etiología, la fisiopatología y el impacto sobre la calidad de vida del paciente y esto es lo que el profesor Murube ha promovido con la triple clasificación de ojo seco (1-3) y que ahora se revisa con orientación para el uso clínico práctico.

Para el lector que quiera estudiar el tema, existen excelentes revisiones muy actuales (4-6) y recursos en Internet (7) donde se puede profundizar en el estudio de esta patología.

Otras clasificaciones

El ojo seco se ha clasificado según la estructura de la película lagrimal afectada (deficiencia acuosa, mucosa o lípida). Posteriormente (9), se realizó una clasificación más patogénica (tabla I), dividiéndolo en Ojo Seco lácrimo-deficiente (disminución de la producción o fallo en el transporte, con los subgrupos de Síndrome de Sjögren o no Síndrome de Sjögren) y Ojo Seco evaporativo o lácrimo-suficiente (con los subgrupos de blefaritis, alteración del parpadeo, de la apertura palpebral, de la superficie ocular, otros trastornos y alteraciones combinadas).

Se presentan también la clasificación para el diagnóstico de síndrome de Sjögren (tabla II) para el grupo no Sjögren (tabla III) y para el ojo seco evaporativo (tabla IV) con especial mención a las alteraciones de las glándulas de Meibomio. Finaliza la clasificación con una escala de gravedad 4 de Ojo Seco (tabla V) que puede ser útil para el manejo de la evolución de los pacientes (tabla VI).

Triple clasificación de Madrid

Esta clasificación presenta como primer parámetro a determinar la etiología y patogenia que producen el Ojo Seco de cada paciente. Como segundo parámetro, el tipo y grado de afectación de las diversas glándulas y tejidos implicados. Y como tercer parámetro, la gravedad de la afectación ocular (tabla VII). Estos 3 parámetros han probado ser indispensables para establecer el tipo e intensidad del tratamiento médico, quirúrgico, físico, ambiental y psicológico que se requiera. Cada parámetro se subdivide en grupos ateniéndose a las características clínicas.

El objeto final de esta clasificación es que sea de utilidad para que en la clínica oftalmológica diaria se pueda establecer sobre ella diagnóstico, pronóstico y tratamiento de cada caso de Ojo Seco.

Eje I: clasificación del Ojo Seco según su etiología

Los síndrome de Ojo Seco pueden estar producidos por cientos de causas distintas (tabla VIII). Estas causas se han agrupado por sus similitudes etiopatogénicas (tabla VII) en un decálogo de grupos, en el que los 5 primeros provocan casi siempre hiposecreción no sólo en ambos ojos, sino también en muchas glándulas exocrinas (lacrimales, salivales, cutáneas, vaginales, etc.), porque el daño se produce en estructuras celulares comunes a todas las glándulas exocrinas. Los 5 últimos grupos etiopatogénicos suelen afectar sólo a los ojos, a menudo a un solo ojo, y en ocasiones a sólo un sistema dacrioglandular (acuoseroso, lípido o mucínico). A continuación se describen los 10 grupos.

I-1. Etario o relacionado con la edad

Al envejecer, todas las estructuras corporales sufren un proceso apoptótico progresivo. Esto también afecta a todas las glándulas exocrinas, y por tanto aparece una sequedad corporal generalizada, que incluye las dacrioglándulas. La disminución de la secreción lacrimal suele iniciarse hacia los 30 años, pero a esa edad hay tal sobreabundancia de secreción para las necesidades normales, que pasa desapercibida y las personas no la notan en situaciones de sobreexposición. Los niveles críticos entre producción y necesidades suelen alcanzarse hacia lo 40-50 años. Sobre los 60 años la secreción sigue disminuyendo y se hace insuficiente para ambientes normales o agresivos, tales como las actividades vespertinas o nocturnas (cuando el ritmo circadiano hace que la secreción lacrimal sea más baja), o cuando se trabaja largo tiempo en pantalla de computador (con convergencia en horizontalidad), o cuando se está expuesto a corrientes de aire que aumentan la evaporación lacrimal, o cuando se usan lentes de contacto. La longevidad creciente de la población está aumentando el número de pacientes de Ojo Seco (fig. 1).

Fig. 1. Ojo Seco Etario o relacionado con la edad. Sobre los 60 años la secreción lacrimal basal suele bajar a niveles críticos.

La sequedad etaria suele ser multiexocrina (ojos, boca, nariz, traqueo-faringe, vagina, etc.), y su gravedad suele alcanzar sólo grado 1 (leve), o a lo más 2 (medio).

I-2. Hormonal

La secreción exocrina lacrimal está influenciada por la actividad de algunas secreciones endocrinas, siendo las más importantes las de andrógenos, estrógenos y prolactina. El ojo seco tiene por tanto un frecuente factor etiopatogénico de origen endocrino, producido por el envejecimiento biológico, o por tratamiento antiandrogénico, castración, hipoovarismo, ovariectomía, climaterio, menopausia, contraceptivos estrogénicos y lactancia. Estos problemas hormonales afectan con más frecuencia a las mujeres, por lo que éstas suelen padecer ojo seco antes que los hombres.

La sequedad hormonógena es generalmente multiexocrina, afectando principalmente a las secreciones acuosa y lípida. Su gravedad no suele pasar de los grados leve o medio (fig. 2).

Fig. 2. Síndrome de Ojo Seco Hormonal.

I-3. Farmacológico

Algunas medicaciones sistémicas tienen un efecto colateral hiposecretor exocrino. Entre ellas, las más frecuentes son los antidepresivos (fluoxetina, imipramina), ansiolíticos (bromazepan, diazepam, clorazepam), somníferos (brotizolam, cloral hidrato, clormetiazol,), antiparkinsonianos (biperiden, benztropina), diuréticos (clortalidona, flurosemida), antihipertensivos vasculares (clorotiazida, clonidina), antiarrítmicos (disopiramida, mexiletina), anticolinérgicos (atropina, metoclopramida) y antihistamínicos (dexclofeniramina, cetrizina), Algunas de estas medicaciones son tomadas principalmente por personas mayores, lo que incrementa sus sequedades exocrinas etaria y hormonal. La sequedad farmacológica sistémica suele ser multiexocrina, y no acostumbra pasar de estados de gravedad 1 ó 2.

Algunas medicaciones tópicas como colirios o pomadas oculares, cuando se abusa de ellas, dañan los epitelios corneo-conjuntivales y del borde palpebral y sus sistemas glandulares. Las más frecuentes son los preservantes añadidos a los colirios (cloruro de benzalconio, timerosal, clorobutanol, EDTA), y algunos anestésicos (cocaína, tetracaína, proparacaína, lidocaína). Más rara es la sequedad producida por el uso de isotretinoina, un retinoide derivado de la vitamina A, usado como antiacné por vías tópica o sistémica (fig. 3).

Fig. 3. Síndrome de Ojo Seco por iatrogenia farmacológica.

I-4. Inmunopático

Hay varios grupos de auto-inmunopatías que producen ojo seco. Las principales son:

1) Las inmunopatías que afectan las células glandulares de secreción exocrina, y que a grosso modo se superponen actualmente al llamado síndrome de Sjögren. La definición de síndrome de Sjögren ha cambiado ya 4 veces de significado desde que este autor lo publicara por primera vez en 1930-3 como la conjunción sindrómica de keratoconjunctivitis sicca, climaterio, fiebre reumática, baja presión intraocular e hiposensibilidad corneal. El mismo autor en 1968 le sugirió un origen autoinmune, con lo que dejaron de ser síndrome de Sjögren muchas formas de ojo seco que hasta entonces se denominaban síndromes de Sjögren. En 1978 apareció su tercera definición, cuando los síndromes de Sjögren se dividieron en primarios y secundarios: en el síndrome primario se afectan las glándulas exocrinas, son frecuentes las vasculitis por depósitos de inmunocomplejos, y a veces se asocian pseudolinfomas y linfomas; y en el síndrome secundario (llamado secundario no porque haya una relación de causa a efecto, sino porque es un segundo tipo) se afectan las glándulas exocrinas y tejidos conectivos y cutáneos, por lo que a la sequedad exocrina se puede asociar artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, escleroderma, etc. Desde la publicación de la Triple Clasificación del Ojo Seco en 2005 (3) se propuso una cuarta forma de definición, que expresa directamente la asociación: Síndrome de Sjögren «asociado a ….», a fin de no inducir a confusión entre las diferentes variantes, en tanto no se conozcan bien las proteínas atacadas y sus peculiaridades etiopatogénicas.

Como un residuo de los limitados conocimientos del siglo XX, muchas personas aún confunden ojo seco con Síndrome de Sjögren. La actual rapidez de divulgación de los conocimientos hará desaparecer este frecuente error en pocos años. El síndrome de Sjögren –correctamente diagnosticado por clínica, biopsia de glándula labial y pruebas serológicas– sólo afecta a aproximadamente el 1% de la población, o según algunos autores a poco más.

La sequedad inmunopática por síndromes de Sjögren suele ser multiexocrina, y producir un ojo seco que frecuentemente alcanza gravedad 2 (media). Cuando alcanza gravedad 3 (severa) con lesiones corneales irreversibles no suele ser porque la hiposecreción lacrimal dañe tan gravemente la córnea, sino porque es un síndrome de Sjögren «asociado a» una queratopatía autoinmune (3).

2) Las inmunopatías mucocutáneas que atacan las membranas basales y otras estructuras ecto y mesodérmicas. Provocan secundariamente la destrucción de las glándulas exocrinas que albergan, éstas hayan sido o no directamente atacadas. Pertenecen a este grupo los penfigoides, síndrome de Lyell, síndrome de Stevens-Johnson, y síndrome CREST.

La sequedad ocular por inmunopatías mucocutáneas es poco frecuente, pero cuando ocurre frecuentemente alcanza un grado 3 de gravedad, no siendo raro en tal caso la disminución permanente de la visión.

3) Las inmunopatías que afectan otros tejidos y que secundariamente pueden alterar las dacrioglándulas y la superficie ocular son aún más raras. Ejemplos son el síndrome de Schmidt –con insuficiencia tiroidea, adrenal, y pluriglandular exocrina– o la enfermedad del injerto contra el huésped (fig. 4).

Fig. 4. Síndrome de Ojo Seco Inmunopático. Lesiones asociadas a penfigoide ocular cicatricial.

I-5. Hiponutricional

La hipovitaminosis A fue probablemente la causa de xeroftalmía severa más frecuente durante la época hipocrática. Produce sequedad multiexocrina, y en el aparato ocular sequedad, manchas de Bitot en los trígonos conjuntivales expuestos, queratomalacia, blefaritis y mala visión escotópica (fig. 5). Puede producirse por hiponutrición general o por falta selectiva de dieta grasa. También se da por malabsorción intestinal asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (de Crohn), por alcoholismo crónico y por resecciones intestinales amplias.

Fig. 5. Síndrome de Ojo Seco Hiponutricional. Mancha de Bitot en un paciente con avitaminosis A.

Cuando la xeroftalmía por hipovitaminosis A se trata precozmente regresa sin dejar secuelas, pero si se hace tardíamente cuando ya hay lesiones surfoculares de severidad grave, éstas son irreversibles.

Otra xeroftalmía hiponutricional recientemente identificada es la producida por falta de ingestión de ácidos grasos poliinsaturados esenciales omega-3 (alfa-linolénico, eicosapentanoico, docosahexaenoico). Este déficit produce una hiposecreción lacrimal que afecta principalmente a las glándulas lípidas. Estos ácidos existen abundantemente en pescados azules y aceite de linaza.

Otras deficiencias alimentarias sobre las que hay controversia con respecto a su influencia directa en sequedad ocular son las de las vitaminas B2, B12 y C.

I-6. Disgenético

En la evolución del lenguaje médico, los términos congénito y genético derivan del latín «congenitus» y «genetivus» que significaron que aparecía desde el nacimiento (del griego genoV, génos = nacimiento). Por ello el término «congénito» incluía cualquier trastorno existente al nacimiento, no sólo los que hoy sabemos que se deben al código de genes, sino los debidos a enfermedades accidentales sin relación con los genes, como infecciones, intoxicaciones, traumas, o factores mecánicos ocurridos durante la gestación. Cuando en el siglo XX se descubrieron e interpretaron los genes, se empezaron a denominar enfermedades genéticas sólo a aquellas en relación con genes anómalos (aunque aparezcan sus manifestaciones mucho después del nacimiento, como ocurre por ejemplo, con la mayoría de las miopías). En la futura terminología es posible que el término genético se reserve para las enfermedades debidas a alteraciones de los genes (se expresen en el nacimiento o años después) y el término congénito a las aparecidas ya en el nacimiento (sean debidas a alteraciones de genes o a causas accidentales). Como la terminología futura aún no es precisa, en este grupo incluimos las enfermedades por alteraciones de genes, pero si no es clara la etiología, se incluyen también la congénitas de otro tipos en tanto se aclare su naturaleza.

Los ojos secos disgenéticos suelen afectar sólo a las dacrioglándulas, y sólo raramente a otras glándulas exocrinas. Incluso dentro de las dacrioglándulas pueden afectar sólo a las acuoserosas (alacrima, displasia ectodérmica anhidrótica), a las lípidas (displasia ectodérmica anhidrótica, síndrome de epicanto-blepharofimosis, síndrome de queratopatía-ictiosis-sordera, síndromes del primer arco branquial), a las mucínicas (aniridia, síndrome de Bietti), o al epitelio de la superficie ocular (córnea verticillata de Fleischer, distrofia de Meesmann, distrofia microquística de Franceschetti-Cogan) (fig. 6).

Fig. 6. Síndrome del primer arco branquial, con malformación de la hemicara izquierda, hipoplasia de las glándulas lacrimales acuoserosas, malformación de las meibomianas, y escasez de las mucíparas.

I-7. Infeccioso, alérgico, inflamatorio

Inflamación (del latín flamma, llama) es, según la definición clásica de Celsus, el proceso corporal que reúne: tumor, rubor, calor, y dolor, y esta denominación se siguió aplicando hasta el pasado siglo aunque algunas de estas cuatro manifestaciones fuesen más o menos leves. Generalmente las inflamaciones son debidas a infecciones, y más raramente a alergias y otras noxas. Pero desde hace unas décadas los modernos descubrimientos histoquímicos de laboratorio mostraron que en cualquier tejido corporal dañado aparecen mediadores reactivos nanomoleculares que promueven la reparación y curación, generalmente en tan escasa cuantía que no llegan a manifestarse macroscópicamente. Como estos mediadores abundaban en los procesos inflamatorios clásicos, se dio en denominarlos «proinflamatorios». Esto ha llevado a que el término inflamación se aplique hoy a nuevos significados, lo que resulta en confusión, pues los traumas, las lesiones degenerativas, y casi todo proceso destructivo conllevan la liberación de citoquinas, hoy llamadas inflamatorias. En el presente grupo 7 se incluyen las inflamaciones primarias (fundamentalmente las infecciosas y alérgicas), pero no las secundarias que según la nueva terminología nanomolecular incluiría prácticamente a todos los ojos secos.

La inflamación de las dacrioglándulas acuoserosas de tipo tuberculoso, fúngico u otro, que eran antaño infrecuentes pero no excepcionales, son hogaño muy raras.

La inflamación de las dacrioglándulas lípidas produce las blefaritis posteriores (meibomitis) y anteriores (fig. 7), a las que casi siempre se añade un componente infeccioso causal o secundario. El meibum normal tiene abundantes ésteres colesterólicos, que resultan un buen medio de cultivo para algunos microorganismos como el Staphylococcus aureus, los cuales producen lipasas que desnaturalizan la secreción meibomiana, facilitando la evaporación de la película acuoserosa surfocular. En circunstancias ambientales normales suele evaporarse aproximadamente el 10% de la producción lacrimal acuoserosa basal; pero este porcentaje aumenta en pacientes con blefaritis. Las blefaritis son muy frecuentes, y a partir de la segunda mitad de la vida, la existencia de una blefaritis crónica –apodada constitucional, para significar su existencia en todas las personas sin una causa clara– agrava muchos de los ojos secos.

Fig. 7. Síndrome de Ojo Seco Inflamatorio. Blefaritis crónica. Ejemplo: Acné rosácea.

La inflamación de la conjuntiva (conjuntivitis) se puede deber a muy variados gérmenes, tales como adenovirus, virus del Herpes simplex, del Herpes zoster, tracoma, etc. Los ojos secos inflamatorios no suelen acompañarse de otras sequedades exocrinas no lacrimales.

I-8. Traumático

Las tres principales causas de daño traumático de las dacrioglándulas y de la superficie ocular son las agresiones mecánicas (quirúrgicas o accidentales) (fig. 8), las agresiones químicas (causticaciones) y las agresiones físicas (irradiación). Las causas más frecuentes en las dacrioglándulas acuoserosas son la ablación quirúrgica y la radiación, generalmente aplicadas para eliminar neoplasias. Las causas más frecuentes de trauma de las dacrioglándulas lípidas suele ser accidentes o reconstrucciones palpebrales quirúrgicas que restituyen las estructura estética o tectónica del párpado, pero no la reposición de las glándulas de Meibomio. Las causas de lesión traumática de las dacrioglándulas mucínicas suelen ser causticaciones químicas o térmicas, y las conjuntivectomías quirúrgicas. El daño del epitelio corneal suele deberse a abrasiones, causticaciones, uso excesivo de colirios con conservantes, y a destrucciones del limbo esclerocorneal.

Fig. 8. Ojo Seco Neuro deprivativo. Úlcera corneal neurotrófica.

Los ojos secos traumáticos no suelen acompañarse de sequedad de otras glándulas exocrinas no lacrimales. La gravedad de los ojos secos traumáticos varía según las causas, los tejidos afectados y la intensidad de la destrucción.

I-9. Neurológico

La secreción lacrimal es muy dependiente de la estimulación nerviosa. Esta influencia puede ser separada en 3 tipos:

a) Neurodeprivación aferente. La vía nerviosa trigeminal aferente, que conecta la superficie ocular con el sistema nervioso central, sirve para estimular reflejamente la secreción lacrimal. Los dos principales estímulos normalmente enviados son los de fricción del párpado contra la superficie ocular, y los de la temperatura ambiental y de cambios de temperatura de la superficie ocular durante el parpadeo. Por ello, esta estimulación se disminuye por la anestesia o hipostesia de la superficie ocular, que puede estar producida por causas múltiples: el abuso de anestésicos tópicos; el uso de lentes de contacto, especialmente las que cubren toda la córnea y las de materiales más termoaislantes; la cirugías refractiva por ablación corneal y los transplantes corneales, que disminuyen la inervación de la zona central de la córnea, que sólo suele recuperarse parcialmente; o las lesiones de las ramas oftálmica del trigémino, del ganglio semilunar y del V par craneal o su núcleo pontino, que cortan la transmisión sensitiva surfocular. La apnea del sueño se acompaña de mayor sequedad ocular, pues disminuye las fases REM, cuyos movimientos oculares rápidos probablemente sirven para estimular la secreción lacrimal por el frote ocular contra los párpados.

b) Neurodeprivación eferente. La vía eferente de la estimulación secretoria lacrimal puede dañarse por lesiones de núcleos pontobulbares (núcleo salival superior y lacrimal), de sus conexiones, y de su eferencia lacrimoestimulante por el nervio intermediario y nervio facial pregeniculado, nervio petroso superficial mayor, nervio vidiano, ganglio esfenopalatino, nervio zigomático, y ramo comunicante y nervio lacrimal. Esto puede producirse por causas tales como traumas, tumores, isquemias, e infiltraciones con toxina botulínica; y manifestarse de forma permanente o temporal en forma de sequedad ocular, queratitis neurotróficas, parálisis facial pregeniculada, neuralgia, lágrimas de cocodrilo, etc.

c) Influencias hipotalámica y límbica. El hipotálamo cerebral determina una producción circadiana de lágrima que alcanza su máximo por la mañana y medio día, disminuye al atardecer y ocaso, y es mínima durante la noche y sueño.

El limbo cerebral, en situaciones de ansiedad, cansancio y somnolencia disminuye la secreción lacrimal basal.

Debemos incluir aquí que al hablar de ojo seco siempre nos referimos a la secreción lacrimal basal. Los tres tipos principales de secreción lacrimal son la lacrimación basal, la refleja y la emocional. La primera o basal es la que se tiene minuto a minuto durante todas la vida para facilitar la visión y el metabolismo surfocular. Pese a ser la más importante, no se descubrió hasta hace 3 siglos. La segunda o refleja es la producida por una fuerte estimulación trigeminal, generalmente ocasionada por cuerpos extraños o inflamaciones oculares, pero que también puede tener otras aferencias. La tercera o emocional es la producida por situaciones de petición o de ofrecimiento de ayuda (solidaridad), no reporta ningún beneficio a la superficie ocular, y filogenéticamente apareció en los humanos como forma mímica de expresión y comunicación de un estado anímico a otros humanos. El segundo y tercer tipo de secreción –refleja y emocional– se descubrieron desde el principio de la consciencia humana en la prehistoria, y por derramarse fuera del ojo en forma de gotas múltiples, a la lágrima se le ha dado en todos los idiomas hasta el siglo XXI un nombre plural –las lágrimas– aunque se hable genéricamente (lágrimas en español, tears en inglés, Tränen en alemán, larmes en francés, etc.), cosa que no ha ocurrido con otras secreciones exocrinas –la saliva, la orina, el sudor–. Actualmente este concepto de singularizar este genérico de lágrima, iniciado y difundido por la terminología de la Triple Clasificación de Madrid, se comienza a divulgar en español, donde ya se empieza a decir «lisozima en lágrima», «glucosa en lágrima», etc. En otras lenguas aún se dice «lysozyme in tears», «glucose in tears», pero es de suponer que en un futuro también acabarán singularizando «tear», cuando se refieran al genérico.

I-10. Tantálico (fig. 9)

En la mitología griega, Tántalo, hijo de Zeus, robó ambrosía del Olimpo y fue por ello condenado a vivir amarrado a la orilla del lago Tártaro; cuando tenía sed y se agachaba para beber, las aguas descendían, y no podía hacerlo. Tántalo vivía rodeado de agua, pero sediento. Por ello, desde 1997 (1) se denomina ojo seco tantálico aquel en el que la lágrima es normal o incluso excesiva, pero no obstante la superficie ocular permanece seca. Hay 3 tipos de Ojo Seco tantálico.

Fig. 9. Ojo Seco Tantálico por Conjuntivalochalasis (Fotografía cedida por el Prof. Juan Durán de la Colina. Universidad del País Vasco).

a) Incongruencia ojo-párpado. Ocurre cuando los párpados no pueden crear, mantener y reformar la película lacrimal de la superficie ocular. Esto puede ocurrir por parálisis palpebral, ectropión, entropión, lagoftalmos, coloboma palpebral, exoftalmos, el dormir con los ojos semicerrados, o la fisura interpalpebral antimongoloide. Recientemente se ha detectado la frecuencia de córnea seca en pacientes con conjuntivo-chalasis en el tercio medio del párpado inferior, que es el lugar donde al parpadear, el párpado superior recoge y sube la lágrima meniscal sobre la córnea; por ello, el tercio central del menisco lagrimal inferior se ha denominado el aquarius meniscalis, abrevadero meniscal o meniscal trough.

b) Epiteliopatía. El epitelio corneal y conjuntival (cuya tensión superficial crítica es 28 dinas/cm) es hidrófóbo y dacriófobo, pues las tensiones superficiales del agua y de la lágrima a 32ºC son 70 y 38 dinas/cm respectivamente. Por ello, el epitelio surfocular necesita subir su tensión superficial crítica cubriéndose de mucina hasta hacerse dacriófilo y permitir la extensión de la película lacrimal. Esto puede no ser posible por distrofias epiteliales genéticas o adquiridas, deficiencia de células limbales estaminales, conjuntivalización corneal, causticaciones corneales, tesaurismosis corneales, descompensaciones endoteliales con alteración epitelial corneal, queratitis endocrina por diabetes o hipoparatiroidismo, y otras diversas causas.

c) Evaporación por circunstancias ambientales. Se da en casos de aires impuros (polución aérea por humos de tabacos y fuegos, o por evaporación de pinturas y barnices de suelos, paredes y muebles nuevos), secos (atmósferas geográficamente secas, barbacoas, fogones y chimeneas, calefacciones) y en movimiento (abanicos, ventiladores eléctricos, viento, deportes de velocidad sin usar gafas, aires acondicionados de flujo rápido en casas y coches, ventanas de coches abiertas, etc. El «síndrome del taxista ahorrador» consiste en ojo seco y pelos revueltos, y lo padece el pasajero de atrás cuando el taxista baja su ventanilla en vez de poner el aire acondicionado adecuado).

La evaporación lacrimal tantálica aquí descrita es de causa extrínseca, ambiental y circunstancial. No debe confundirse con la evaporación producida en ambientes normales pero por insuficiencias intrínsecas de la capa lípida de la película lacrimal del propio paciente, debida a causas hormonales, hiponutricionales, blefaríticas, destrucciones glandulares meibomianas, u otras.

Cada causa etiopatogénica debe ser anotada en la hoja diagnóstica de ojo seco adjuntada a la Triple Clasificación, escribiendo la prueba y dato aportado por la exploración. La hoja diagnóstica se incluirá en la Historia escrita del paciente o se transcribirá a su historia informatizada. Un ejemplo de esta hoja clasificatoria se ve en la tabla VIII.

Como un addendum al decálogo etiológico debemos añadir que la mayoría de ojos secos son multicausales, y en ellos participan simultáneamente varias etiopatogenias. Generalmente una de estas causas ocupa una posición prevalente por su mayor agresividad. Cada causa coexistente tiene sus características evolutivas propias: autolimitada, permanente o progresiva, leve o grave, afectando a unas u otras glándulas, etc. La mayoría de estas causas durarán de por vida, y sólo algunas de ellas son eliminables en el presente estado de la medicina, tales como las hiponutricionales incipientes, algunas farmacológicas, y pocas más.

A veces cada causa puede ser clasificada en uno o más grupos del decálogo etiológico. Por ejemplo, una parálisis facial pregeniculada por un trauma puede incluirse en causa traumática (grupo 8) o en neurodeprivativa (grupo 9). Lo más apropiado es incluirla en ambos.

Eje II. Clasificación del ojo seco según las glándulas y tejidos afectados (clasificación «ALMEN»)

Desde un punto de vista clínico, y para establecer un pronóstico y tratamiento, el segundo parámetro de la Triple Clasificación del Ojo Seco recoge la participación en el síndrome de las diferentes partes que forman la cuenca lacrimal (entendiendo por tal el espacio anatómico comprendido entre la superficie ocular anterior y la superficie palpebral posterior y reborde palpebral) (1). En esta cuenca lacrimal se vierte el mar lacrimal (entendiendo por tal el complejo de componentes que constituyen la lágrima) (1). Estos componentes se pueden simplificar como producidos por 3 tipos básicos de dacrioglándulas: las acuoserosas, las lípidas y las mucínicas, más el importante componente que aportan los epitelios corneal y conjuntival. Los datos recogidos en este apartado se resumen en el acrónimo ALMEN, en el que la A se refiere a las glándulas acuoserosas, la L a las lípidas, la M a las mucínicas, la E al epitelio y la N a las glándulas exocrinas No dacriológicas (tabla VI). La razón de incluir en el último grupo las alteraciones exocrinas no lacrimales es que los cinco primeros grupos etiopatogénicos suelen ser pluriexocrinos, y afectar a numerosos tipos secretorios (lágrima, saliva, garganta, bronquios, etc.), y por tanto el conocimiento de otras glándulas exocrinas afectadas ayuda a la ubicación del cuadro.

A. Deficiencia acuoserosa

Se produce por la insuficiencia secretora de las glándulas lacrimales clásicas, es decir, las glándulas lacrimales principales y accesorias. Esta producción suele medirse por el test de Schirmer (sin anestesia tópica) o el de Schirmer-Jones (tras anestesia tópica), por el tiempo de aclaramiento lacrimal (generalmente determinado por la dilución de fluoresceína), por la altura del menisco lacrimal del párpado inferior en el centro del abrevadero lacrimal, por la regularidad/irregularidad de la línea negra de McDonald-Brubaker, por la cantidad de lactoferrina lacrimal, y por otras de uso más infrecuente, o imprecisas. Algunas de estas pruebas, como el tiempo de ruptura de la película lagrimal (TRPL) no establecen específicamente la acuodeficiencia, sino la insuficiencia de la película lacrimal, en la que puede participar no sólo el deficit acuoseroso, sino también el lípido y el mucínico, y la epiteliopatía (figs. 10 y 11).

Fig. 10. Ojo Seco Auto-deficiente. Características clínicas.

Fig. 11. Ojo Seco Acuo-deficiente. Pruebas de laboratorio.

L. Deficiencia lípida

Se debe principalmente a la anormalidad de las glándulas de Meibomio, y en menor medida a las de Zeiss del borde palpebral y de la carúncula, las pilosebáceas de las pestañas, y al componente graso de las glándulas de Moll que participan en la formación de la subfase lípida de la película lacrimal.

El estudio bioquímico de la secreción lípida no está introducido en clínica. El TRPL se acorta en las lipodeficiencias, pero no especifica claramente si se acortó por uno u otro tipo de deficiencia ALMEN. Por ello, el diagnóstico de meibomitis crónica constitucional, de meibomitis agudas, o de otro tipo se suele hacer por la observación a lámpara de hendidura de las manifestaciones inflamatorias: enrojecimiento del borde palpebral con vasos antero-posteriores de bifurcación hacia atrás, obstrucción de las bocas meibomianas con retención de meibum; escasez, hipoplasia y distorsión de las pestañas; e irregularidad del borde posterior del reborde palpebral producida por la retracción cicatricial de unas glándulas de Meibomio y la inflamación de otras. Otras pruebas están siendo paulatinamente introducidas en clínica, como la meniscometría reflectiva, las evaporimetría, la humidimetría, la osmolarimetría lacrimal, el análisis bioquímico de la capa lípida, etc. (figs. 12 y 13).

Fig. 12. Ojo Seco Lipodeficiente. Características clínicas.

Fig. 13. Ojo Seco Lipodeficiente. Pruebas de laboratorio.

M. Deficiencia mucínica

Se produce principalmente por el daño de las células caliciformes de la conjuntiva y del glycocalix epitelial córneo-conjuntival, así como en menor medida por las alteraciones de las glándulas lacrimales que, aunque minoritariamente, también producen mucina.

La forma actualmente más directa de determinar la deficiencia mucínica es la citología de impresión. Otras formas son la tinción vital de la superficie ocular, la cristalización de la lágrima o «ferning test», la retracción de los fórnices conjuntivo-palpebrales, la desaparición de los surcos lacunares plico-conjuntival y plico-caruncular al abducir, la determinación de la mucina MUC5AC, o el TRPL. Algunas de estas pruebas determinan la existencia de ojo seco, como el TRPL, pero son poco específicas para determinar el tipo de deficiencia ALMEN si no se asocian a otras pruebas (fig. 14).

Fig. 14. Ojo Seco Mucodeficiente. Etiología.

E. Epiteliopatía córneo-conjuntival

Es a veces primaria, pero es más frecuente que aparezca secundariamente a otras deficiencias dacrioglandulares. Las epiteliopatías primarias como causa de ojo seco son aquéllas en que los problemas corneales no están relacionados con las secreción dacrioglandular, pero impiden la formación de un película lacrimal correcta. Ejemplos de esto son la distrofia epitelial de Meesmann, la tesaurismosis de amiodarona, los depósitos estromales de mucopolisacáridos, la epiteliopatía de Fuchs, y la descompensación corneal endotelial.

Las epiteliopatías secundarias del ojo seco son aquellas en las que una acuodeficiencia, lipodeficiencia o mucindeficiencia lacrimales debidas a una disfunción de las dacrioglándulas dañan consecuentemente el epitelio corneal, aumentando el problema de sequedad surfocular.

La epiteliopatía de la superficie ocular se diagnostica por los signos fento-biomicroscópicos, el TRPL corto, la tinción punctata o extensa con colorantes vitales, los filamentos celulares o secretorios, pruebas histopatológicas de laboratorio como la citología de impresión, o pruebas bioquímicas como la determinación de bajos niveles de mucinas MUC1, MUC4, MUC16, o de aquaporin AQP5.

Las dacrioglándulas afectadas pueden ser inicialmente de sólo una, de dos o de las tres variantes, dependiendo del tipo de etiología. Pero finalmente todas ellas suelen quedar primaria o secundariamente implicadas en un círculo vicioso que con diferentes intensidades alteran cuantitativa y cualitativamente sus secreciones. Por ejemplo, la extirpación de la glándula lacrimal principal inicialmente sólo afecta a la secreción acuoserosa, pero poco a poco la acuodeficiencia altera secundariamente las glándulas lípidas, las mucínicas y el epitelio de la superficie ocular.

N. Deficiencias exocrinas no lacrimales

Su existencia o inexistencia son una importante orientación sobre ciertas etiologías, porque pueden indicar si algunas causas etiopatogénicas pertenecen a algunos de las cinco primeros grupos del decálogo etiológico. Los órganos afectados por distintas exocrinopatías siccas que tienen manifestaciones objetivas o subjetivas más evidentes son:

• Boca: sensación de sequedad oral y labial, sed, frecuentes movimientos de humectación linguo-labial, saliva densa, mal aliento (halitosis), anormalidades gustativas (disgeusia), expulsión de gotitas de saliva al hablar (sialo-lalo-palassia), estomatitis fungal.
• Nariz: sensación de sequedad, moco nasal seco, picor, empeoramiento del olfato (disosmia, anosmia).
• Garganta: sensación de sequedad, sed, necesidad de aclarar la garganta para hablar, flema densa, esputo denso, ronquera, carraspera, cambios de voz (disfonía).
• Piel: sequedad cutánea, picor axilar.
• Vagina: prurito, picor, coito doloroso (dispareunia), vaginitis sicca.
• Glándulas seminales: semen escaso, eyaculación densa.
• Oído: picor del conducto auditivo externo, tapones de cerumen.

Estas manifestaciones pluriexocrinas no son siempre de aparición sincrónica, ni alcanzan los mismos niveles clínicos. Frecuentemente el nivel de sequedad de un sistema exocrino no se corresponde con las molestias subjetivas del paciente, pues la percepción de sequedad exocrina es distinta en diversas partes del cuerpo. Un mismo grado de sequedad exocrina se suele sentir más en los ojos y la boca, algo menos en la nariz, garganta y vagina; poco en piel y tracto traqueo-bronquial, y nada o casi nada en oídos, glándulas seminales y en otras superficies con secreciones exocrinas.

Eje III. Clasificación del ojo seco según la gravedad

Los síndromes de ojo seco son casi siempre crónicos, progresivos y hasta el presente, incurables pero mejorables. Generalmente sólo alcanzan grados leves, o grados medios. Estos últimos son los más frecuentes en la consulta del médico dacriólogo. Sólo en casos excepcionales alcanzas grados graves, causantes de molestias severas y pérdida de visión.

Los síntomas y signos clínicos de los muchos millones de pacientes con ojo seco presentan miles de distintas combinaciones de etiologías, de tipos de dacrioglándulas y tejidos de la superficie ocular afectados, de síntomas subjetivos y de signos objetivos. Clasificar todos estos miles de variantes en sólo 3, 10 ó 50 grupos de gravedad, varía según se atienda como llave de clasificación a la agudeza visual, o a las molestias subjetivas de picor o dolor, o a la desepitelización y ulceración corneal, o a la altura del menisco del abrevadero lacrimal, etc. En orden a hacer una clasificación de severidad que sea útil para el médico clínico práctico, se decidió clasificarlos en 3 grados (tabla I), atendiendo a sus principales fuentes de información (síntomas y signos) y al instrumento más utilizado para el examen de la superficie ocular al alcance de todos los oftalmólogos, el fento-biomicroscopio o lámpara de hendidura:

Grado 1 o leve: Síntomas sin signos fento-biomicroscópicos

Grado 2 o medio: Síntomas con signos fento-biomicroscópicos reversibles

Grado 3 o severo: Síntomas con signos fento-biomicroscópicos permanentes

Grado 1 o leve

La mayoría de los síndromes de ojo seco se inician lentamente, empezando por un grado leve. En tales casos, los primeros síntomas no se dan en circunstancias normales, sino sólo en situaciones de sobreexposición que no producirían síntomas de ojo seco en otras personas normales que estén en las mismas circunstancias ambientales. Los ambientes agresivos más frecuentes son las corrientes de aire por viento, abanicos, ventanilla de coche abierta, aire acondicionado, atmósferas muy secas (avión, barbacoas), porte de lentes de contacto, o cansancio físico. A esta fase en que los síntomas sólo aparecen en ambientes de sobreexposición se la denomina de gravedad grado 1-minus.

Cuando el síndrome progresa, y se entra claramente en el grado 1 de gravedad, los pacientes tienen con frecuencia creciente síntomas de ojo seco en circunstancias ambientales normales. Los síntomas más frecuentes son sensación de sequedad, picor y raspado, cansancio ocular, fotofobia, BIVA (Blinking-Improved Visual Acuity) (1,2,5), blefarospasmo fisural tónico o clónico, tos fotoinducida, etc. Es obvio que debajo de todo síntoma hay un signo que la medicina actual puede o no detectar con pruebas analíticas bioquímicas o biofísicas, tales como hiperosmolaridad lacrimal, lisozima lacrimal baja, citokinas inflamatorias (IL-1‚ IL-6, MMP-9, etc.), etc. En una clasificación del ojo seco para uso clínico práctico apta para cualquier oftalmólogo no xero-dacriólogo, se han descartado para esta clasificación otras pruebas distintas a las basadas en la fento-biomicroscopía, aunque el uso de ellas sea imprescindible cuando se trata de afinar en los parámetros I y II etiopatogénico e histológico.

Cabe destacar el BIVA como uno de estos síntomas del grado leve. El paciente con un BUT bajo pierde rápidamente la lisura y regularidad de la película lacrimal que cubre la superficie anterior de la córnea, lo que desenfoca las imágenes retinianas y hace ver borroso. Esta pérdida de agudeza visual la nota preferentemente cuando lee caracteres pequeños, especialmente si corresponden a números, o si tiene monovisión. Cuando el paciente parpadea repetitivamente varias veces recupera durante unos pocos segundos su agudeza visual habitual, pues reconstituye momentáneamente la continuidad de la película lacrimal precorneal. Si en vez de parpadear se instila una gota de lágrima artificial, la recuperación de su agudeza visual habitual puede durar unos pocos minutos. El BIVA es un síntoma patognomónico de ojo seco por primera vez descrito como tal en la publicación de la Triple Clasificación de Madrid (1-3) (fig. 13).

Generalmente, el paciente con grado 1-minus o grado 1 desconoce que tiene ojo seco.

Grado 2 o medio

Los pacientes en este estadio, además de tener síntomas más o menos evidentes, tienen signos detectables a la lámpara de hendidura, tales como erosiones epiteliales, keratopathia punctata, keratopathia filamentosa, TRPL corto, hiperemia de los trígonos conjuntivales expuestos, legaña, o blefaritis marginal. Con un tratamiento adecuado estos signos pueden desaparecer, aunque sea temporalmente.

Grado 3 o grave

Estos pacientes, además de tener síntomas de sequedad de la superficie ocular de mayor o menor intensidad, tienen signos detectables a lámpara de hendidura, que han quedado como secuelas permanentes. Los más frecuentes son úlceras corneales, leucomas, nefelios, neovascularizaciones corneales, metaplasia escamosa epitelial, retracción de los fondos de saco conjuntival, y retracción de los pliegues del lago lacrimal entre la carúncula, la plica semilunar y el trígono conjuntival nasal.

En este grado 3 o grave, se puede introducir un grado 3-plus, cuando la agudeza visual queda permanentemente disminuida como consecuencia de las secuelas del ojo seco, como son la queratinización, cicatrización y demás lesiones que afectan al centro de la córnea. Se justifica esto porque la presente clasificación es para uso clínico práctico, y la situación clínica y social de discapacidad por lesiones que disminuyen gravemente la agudeza visual suele ser muy diferente a cuando las lesiones afectan a la periferia corneal o no disminuyen la agudeza visual (fig. 15).

Fig. 15. Ojo Seco de severidad 3-plus, producido por una conjuntivitis cicatrizante crónica (penfigoide ocular, síndrome de Stevens-Johnson, queratoconjuntivitis atópica).

Conclusiones

La Triple Clasificación del Ojo Seco incluye la caracterización etiológica, la histopatológica y el impacto de esta enfermedad sobre la calidad de vida. Esta clasificación es de utilidad para llegar al diagnóstico etiológico, y a la fisiopatología y clínica, por lo que puede ayudar al oftalmólogo práctico a abordar el conocimiento, seguimiento y tratamiento del ojo seco a largo plazo y con una orientación etiológica e histopatológica.